RESP/5 - Diagnostika a léčba těžké pneumonie

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

CAP – komunitní pneumonie (community-acquired pneumonia)

HAP – nozokomiální pneumonie (hospital-acquired pneumonia)

VAP – ventilátorová pneumonie (ventilator-associated pneumonia)

HCAP – pneumonie spojená se zdravotní péčí (health careassociated pneumonia)

PIIH (pneumonia in immunocompromised hosts) – pneumonie u imunokompromitovaných osob

JIP – jednotka intenzivní péče

ARO – oddělení anesteziologie a resuscitace

ATB – antibiotikum

MDR patogen – patogen s antibiotickou multirezistencí

CRP – C-reaktivní protein

EKG – elektrokardiogram

CT – počítačová tomografie

PCR – polymerázová řetězová reakce

BAL – bronchoaleveolární laváž

PSB – chráněná brush biopsie

TPP – transparietální punkce plic

NIV – neinvazivní ventilační podpora

CVT – centrální žilní tlak

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

ARDS – syndrom dechové tísně dospělých

DAD – difuzní alveolární poškození

Definice onemocnění:

Pneumonie je akutní zánět respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Těžká pneumonie je pneumonie vyžadující hospitalizaci na JIP nebo na lůžkách ARO. Pneumonie prakticky vždy splňuje kritéria sepse, tedy syndromu systémové zánětlivé odpovědi vyvolaném infekcí (teplota > 38 °C nebo < 36 °C, tepová frekvence > 90/min., dechová frekvence > 20/min. a/nebo p_aCO₂ < 4,3 kPa, d/ leukocyty > 12.10⁹ /mm³ nebo < 4.10⁹ /mm³ nebo > 10 % nezralých forem granulocytů). Těžká pneumonie je velmi často doprovázena těžkou sepsí nebo až septickým šokem.

Těžká sepse je definována jako sepse doprovázená nejméně jedním znakem orgánové dysfunkce (a. hypotenze < 90/60 mmHg a/nebo pokles systolického tlaku o > 40 mmHg reagující na resuscitaci tekutinami, b. kvalitativní nebo kvantitativní porucha vědomí, c. oligurie < 0,5 ml/kg/hod., d. hypoxemický index (p_aO₂/FiO₂) < 200, e. trombocytopenie < 100.10⁹ /mm³, f. laktátová acidóza > 2,0–4,0 mmol/l). Septický šok se odlišuje od těžké sepse chybějícím vzestupem krevního tlaku na podání tekutin.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Z klinického hlediska je nejdůležitější epidemiologické dělení pneumonie (uvedené výše). Toto schéma umožňuje předpovědět typ vyvolávajícího patogenu a podle toho vybrat vhodné antibiotikum (ATB) k empirické léčbě pneumonie.

Tato klasifikace dělí pneumonie do skupin:

• komunitní pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP),

• nozokomiální pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP) s podskupinou ventilátorových pneumonií (VAP) a pneumonií spojených se zdravotní péčí (health careassociated pneumonia, HCAP).

• Poslední, zcela samostatně stojící skupinou jsou pneumonie u imunokompromitovaných osob (pneumonia in immunocompromised hosts, PIIH).

Komunitní pneumonie (CAP) je definována jako pneumonie, která vzniká v běžném prostředí mimo zdravotnické zařízení do 48 hodin po přijetí do nemocnice. Ke klinickým kritériím CAP patří nález čerstvého infiltrátu na skiagramu hrudníku + nejméně dva příznaky infekce respiračního traktu (kašel, dušnost, bolest na hrudníku, teplota a poslechový nález).

Nozokomiální pneumonie (HAP) je definována jako pneumonie, která vzniká po 48 a více hodinách po přijetí nebo až do 14 dnů od propuštění z nemocnice a v době přijetí nejsou přítomny žádné klinické známky onemocnění.

Podle časového intervalu vzniku pneumonie od přijetí se HAP dělí na:

• časnou (do 4 dnů od přijetí) a

• pozdní (od 5. dne od přijetí).

Pozdní HAP má obvykle těžší průběh a vyšší mortalitu než časná HAP, protože jejím původcem jsou mnohem častěji multirezistentní (multidrug-resistant, MDR) patogeny. Klinická kritéria HAP jsou nová nebo progredující infiltrace na RTG hrudníku po 48 nebo více hodinách od přijetí a nejméně 2 další příznaky (teplota > 38 °C, hnisavé sputum, leukocytóza nebo leukopenie < 1,5. 109/mm³).

Podskupinou HAP je ventilátorová pneumonie (ventilator-associated pneumonia, VAP), která vzniká po více než 48–72 hodinách od endotracheální intubace a opět se dělí na časnou (do 5 dnů od přijetí) a pozdní (po 5 dnech od přijetí). Klinická kritéria VAP zahrnují novou nebo progredující infiltraci na RTG hrudníku a nejméně dva další příznaky (teplota > 38,5 °C nebo < 36,5 °C, leukocytóza nebo leukopenie. < 1,5.109/mm³, hnisavá tracheální aspirace, pozitivní kultivace tracheálního aspirátu > 106/ml).

Novou podskupinou HAP je pneumonie spojená se zdravotní péčí (healthcareassociated pneumonia, HCAP). HCAP je pneumonie vznikající u lidí s anamnézou minimálně dvoudenní hospitalizace v posledních 90 dnech, rezidentů sociálního zařízení nebo domácí sesterské péče, hemodialyzovaných pacientů, nemocných s domácí infuzní léčbou (ATB) a chemoterapií, dále u těch, kteří byli zraněni v posledních 30 dnech, chodí na časté ambulantní kontroly do nemocnice nebo mají kontakt s členem rodiny, který má infekci MDR patogenem. Klinická kritéria HCAP jsou stejná jako u HAP.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Incidence CAP se celosvětově pohybuje mezi 5–11 případ y/ 1000 obyvatel, v České republice je okolo 10 případ ů/ 1000 obyvatel. Vyšší výskyt CAP je u dětí do 5 let věku a dospělých nad 50 let věku, přičemž s rostoucím věkem incidence stoupá. Počet hospitalizovaných s CAP se pohybuje mezi 7 % (USA) až přes 40 % všech případů CAP (Finsko). V České republice je hospitalizováno okolo 20 % nemocných s CAP. Pacienti s těžkou CAP hospitalizovaní na JIP tvoří 5–10 % všech přijatých z důvodu CAP.

Nejčastější mikrobiální původci těžkých CAP jsou:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a atypické patogeny (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, viry, Legionella pneumophila), méně už gramnegativní tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae).

HAP je druhá nejčastější nozokomiální infekce, ale tvoří téměř 1/2 všech nozokomiálních infekcí na JIP (VAP téměř 1/3 všech nozokomiálních infekcí na JIP). Incidence HAP se udává v počtu 5–10 případ ů/ 1000 nemocničních přijetí. U ventilovaných pacientů vzrůstá riziko vzniku HAP 6 až 20násobně a postihuje dle různých údajů 9–27 % všech ventilovaných pacientů. Jako příčina těžké HAP se uplatňují hlavně gramnegativní tyčinky (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter species), v poslední době roste role Staphylococcus aureus (včetně meticilin rezistentního Staphylococcus aureus – MRSA), u případů vznikajících v souvislosti s aspirací hrají významnou úlohu anaerobní agens (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides).

Pneumonie je celosvětovou třetí nejčastější příčinou smrti a vede k 3–5 miliónům úmrtí každý rok. Mortalita CAP všeobecně se pohybuje kolem 1%, ale u hospitalizovaných prudce stoupá na 6–15 % a u těžké CAP hospitalizované na JIP dosahuje hrozivých 35–50 %. Mortalita HAP, resp. VAP se pohybuje mezi 33–50 % všech případů. K rizikovým faktorům vzniku pneumonie náleží kouření, komorbidity, alkohol, drogy, vyšší věk, pobyt v sociálních zařízeních. Největšími rizikovými faktory vzniku těžké HAP jsou endotracheální inkubace a umělá plicní ventilace.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Jednotky intenzivní respirační péče, jednotky intenzivní péče interního typu, oddělení anesteziologie a resuscitace.

Odborný personál:

Pneumolog, internista, intenzivista, anesteziolog.

 NahoruTechnické předpoklady

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Personální a technické vybavení bronchologického pracoviště.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza a základní příznaky

V anamnéze zjišťujeme souvislost se zdravotní péčí, předchozí medikaci antibiotik, výskyt infekčních nemocí v okolí, kontakt se zvířaty, údaje o cestování, pobyt v sociálních zařízeních, abusus návykových látek, kouření, přítomnost imunodeficitu nebo imunosupresivních faktorů, přítomnost chronických onemocnění. Pátráme po typických příznacích infekcí dolních dýchacích cest – zvýšené až vysoké teploty s třesavkou a zimnicí, kašel suchý nebo produktivní s expektorací různé kvantity a kvality, dušnost různého stupně v závislosti na rozsahu infiltrace a celkovém stavu pacienta, pleurální bolesti. Dále hodnotíme stav vědomí, poslechový nález na plicích, hodnoty krevního tlaku a srdečního pulsu, saturaci hemoglobinu kyslíkem pomocí oxymetru, pátráme po mimoplicních příznacích, jako jsou nausea, zvracení, průjmy, artralgie a myalgie a symptomech těžkého septického stavu.

Ve světě existuje řada klinických kritérií definujících těžkou pneumonii indikovanou k přijetí na JIP. V tomto textu použitá kritéria vychází z amerických a britských doporučení, která jsou nejpoužívanější (tab. č. 1).

Tabulka č. 1: Kritéria těžké pneumonie k přijetí na JIP (modifikace dle IDSA/ATS guidelines 2007 a BTS guidelines 2001, update 2004)

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

1. podrobná anamnéza

2. pečlivé fyzikální vyšetření

3. saturace hemoglobinu kyslíkem pomocí oxymetru

4. krevní obraz + diferenciální rozpočet, CRP, prokalcitonin

5. vyšetření acidobazické rovnováhy + krevních plynů, laktát

6. kompletní biochemické vyšetření včetně nutričních parametrů

7. glykémie

8. koagulační parametry

9. skiagram hrudníku ve dvou projekcích

 NahoruDoplňkové vyšetření:

1. měření diurézy, centrální žilní tlak

2. EKG

3. CT plic

4. echokardiografie

5. humorální + buněčná imunita

6. invazivní monitorování (v indikovaných případech)

 NahoruMikrobiologická vyšetření:

1. sputum – mikroskopické, kultivační, event. imunofluorescenční vyšetření

2. endotracheální aspirát (u inkubovaných nebo tracheostomovaných pacientů)

3. sérologické vyšetření

4. hemokultura

5. detekce antigenů v moči

6. molekulárně genetické metody – PCR

7. pleurální výpotek

8. cílené odběry – BAL, PSB, TPP

9. plicní biopsie (ve výjimečných případech)

V diagnostice původce těžké pneumonie stojí na prvním místě sputum, které se vyšetřuje mikroskopicky a kultivačně. Při mikroskopickém vyšetření se většinou používá barvení dle Grama, v indikovaných případech Ziehl-Neelsenovo barvení na acidorezistentní tyčinky nebo barvení dle Giemsy, které dobře zobrazí také houby včetně Pneumocystis jiroveci, prvoky a virové inkluze. Kultivační vyšetření sputa je bakteriologické, event. mykologické. Důležitá je správná technika odvěru sputa a krátký časový interval mezi odběrem sputa a jeho vyšetřením v mikrobiologické laboratoři. Častým problémem je falešná pozitivita při kontaminaci sputa flórou horních cest dýchacích. U intubovaných pacientů se místo sputa vyšetřuje endotracheální aspirát. Imunofluorescenční vyšetření se uplatňuje v diagnostice pneumonií vyvolaných viry, legionellami a Pneumocystis jiroveci. Sérologické metody, i přes své nevýhody, se používají při podezření na atypická agens. Důležité je především sledování vzestupného titru protilátek. Hemokulturu odebíráme při teplotě nad 38 °C a nejlépe při třesavce, kdy je výtežnost vyšetření největší. Krev by se měla odebírat ze dvou až třech různých míst a v žádném případě ne z žilních katétrů. Poměrně rozšířené je vyšetření pneumokokových a legionellových antigenů v moči. V posledních letech se rozvíjí metody molekulárně-genetické, zvláště polymerázová řetězová reakce (PCR), která se používá v diagnostice virů, mykobaktérií a hub včetně Pneumocystis jiroveci. Dalším biologickým materiálem, který lze mikrobiologicky vyšetřit je pleurální výpotek. U nemocných, kde není zjištěn původce pneumonie a dochází k selhání empirické ATB léčby nebo těžké progresi choroby, se používají cílené odběry (bronchoalveolární laváž – BAL, chráněná brush biopsie – protected specimen brush, PSB a transparietální punkce plic – TPP). Často je obtížné odlišit pneumonii od mikrobiální kolonizace dýchacích cest či neinfekčního postižení plic. Proto byla vytvořena tzv. „bakteriologická strategie“ diagnostiky pneumonie. Ta je založena na kvantitativním hodnocení kultivace materiálu z dolních cest dýchacích. Hodnotí se množství CFU (colony forming unit = cca jedna živá bakterie) v jednom mililitru biologického materiálu. Množství > 10⁶ CFU/ml v endotracheálním aspirátu, > 10⁴ CFU/ml v BAL a > 10³ CFU/ml v PSB svědčí pro pneumonii.

 NahoruLéčba:

Léčba těžké pneumonie je komplexní proces, který je složen z řady terapeutických postupů (tab. č. 2).

Tabulka č. 2: Léčba těžké pneumonie na JIP

Na prvním místě se nachází ATB léčba. Nesmírně důležité je včasné podání ATB, které významně snižuje mortalitu. Empirická ATB léčba by měla být podána v co nejkratší době od přijetí nebo zjištění diagnózy, a to během prvních 2–4 hodin. Dalším důležitým prvkem, který ovlivňuje mortalitu, je typ ATB léčby. Na jedné straně stojí tzv. „deeskalační terapie“, kdy jsou empiricky nasazována širokospektrá ATB a dle výsledků mikrobiologických vyšetření jsou tato ATB měněna na ATB s užším spektrem působnosti. Opačným postupem je tzv. „eskalační terapie“, kdy je léčba zahájena ATB s méně širokým spektrem účinnosti a dle mikrobiologických nálezů a/nebo klinické odpovědi jsou tato ATB doplněna nebo nahrazena ATB se širším spektrem účinku. Současná doporučení jednoznačně preferují použití „deeskalační terapie“, u které byla v řadě prací prokázána výrazně nižší mortalitu v porovnání s „eskalační terapií“. V léčbě těžké pneumonie by se měla používat kombinace více (nejméně dvou) ATB. U HAP při dobré znalosti lokální epidemiologické situace je možno zvolit monoterapii. ATB léčba by měla být vždy podávána intravenózně. Přechod na perorální formu je možný, pokud je pacient klinicky zlepšen, hemodynamicky stabilní, schopen přijímat perorálně a má normální funkci gastrointestinálního traktu. Zásadní problémem v léčbě pneumonie je výběr vhodných ATB pro iniciální empirickou léčbu, protože neadekvátní a neúčinná ATB léčba významně zvyšuje mortalitu. Naše doporučení vychází z posledních koncenzů IDSA/ATS pro léčbu komunitních (2007) a nozokomiálních pneumonií (2005) a jsou uvedena v tabulkách č. 3, 4.

Tabulka č. 3: Volba empirické ATB léčby těžké komunitní pneumonie (modifikace dle IDSA/ATS guidelines, 2007)