RESP/9 Reexpoziční bronchoprovokační testy na pracovišti vyšetřovaného

Použité pojmy a zkratky:

FVP – funkční vyšetření plic

FEV₁ – jednosekundová vitální kapacita

PA – profesionální průduškové astma

RBT – reexpoziční bronchoprovokační test

Definice onemocnění:

Průduškové astma je definováno jako chronický zánět dýchacích cest s účastí mnoha buněk a působků, který vede k hyperreaktivitě průdušek a je příčinou opakovaných paroxysmů výdechové dušnosti, hvízdavého dýchání, kašle, pocitů tísně na hrudníku, převážně v noci a časně ráno, a je spojen s různě rozsáhlou obstrukcí dýchacích cest, která je reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby. Na obstrukci se podílí bronchospasmus, hyperkrinie a dyskrinie hlenových žlázek, edém sliznice a event. i remodelace průdušek.

Profesionální průduškové astma je pojem medicínsko-právní. V České republice je definováno v seznamu nemocí z povolání, která je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., v platném znění, jako průduškové astma, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími nebo iritujícími účinky. Profesionální astma může být spojeno s etiopatogenetickými mechanismy jak alergickými, tak nealergickými.

Reexpoziční bronchoprovokační testy prováděné na pracovišti vyšetřovaného patří mezi specifické bronchoprovokační testy, které se používají v diagnostice profesionálního průduškového astmatu. Slouží k průkazu příčinné souvislosti mezi působením podezírané noxy z pracoviště a bronchospasmem. Prakticky rozeznáváme tři typy těchto testů. Jednak jsou to laboratorní specifické bronchoprovokační testy, kdy vyšetřovaný inhaluje podezíraný alergen ve formě aerosolu v laboratorních podmínkách. Dále to mohou být tzv. simulované reexpoziční testy, kdy pacient ve zdravotnickém zařízení většinou v malé místnosti s odsáváním inhaluje aerosol či prach z materiálu přineseného z pracoviště (je simulováno pracovní prostředí). Třetí variantu představují reexpoziční bronchoprovokační testy prováděné na pracovišti pacienta. Principem je sledování obtíží, fyzikálního nálezu na plících a především plicních funkcí před započetím obvyklé práce, v jejím průběhu a po jejím ukončení.

Výhodou RBT prováděných na pracovišti vyšetřovaného je kompletní zachování pracovních podmínek, neboť v pracovním procesu je pracovník vystaven komplexu faktorů, jejichž vliv se může kombinovat. Test má nedocenitelný význam v těch případech, kdy se nepodaří vytypovat na pracovišti žádnou běžnou noxu nebo senzibilizaci nelze prokázat jinými běžnými metodami. Pro posouzení profesionality bronchiálního astmatu jsou reexpoziční pracovní testy, co se týče vybavení, nenáročnou metodou dostupnou prakticky pro každé klinické pracovně lékařské pracoviště.

Patofyziologie:

Jde o diagnostické vyšetření, jehož cílem je zjistit, zda existuje kauzální vztah mezi vlivem noxy z pracovního prostředí a spasmem průdušek.

Výskyt:

Astma bronchiale postihuje podle literárních pramenů okolo 3 – 10 % populace a jeho výskyt neustále narůstá. Podle různých zdrojů 2 – 20 % onemocnění průduškovým astmatem vzniká v příčinné souvislosti s faktory pracovního prostředí. Nejčastěji se PA vyskytuje u zpracovatelů mouky (pekaři, cukráři, dělníci ve mlýnech), u pracovníků v zemědělství (ošetřovatelky dojnic, činnosti v rostlinné výrobě), zdravotnických a laboratorních pracovníků, dělníků v chemickém a textilním průmyslu, v kovovýrobě a elektroprůmyslu. Jako nejčastější etiologické noxy jsou v ČR verifikovány mouka, obilný prach, kravské epitelie, diizokyanáty a textilní vlákna.

Instituce:

Hodnocení testu provádí pracovní lékař. Ideální je, hodnotí-li test lékař, který již z dřívějšího vyšetřování pacienta zná, sleduje jej po celou dobu testu, od vyšetření před vstupem na pracoviště až po propuštění z hospitalizace, a je-li vyšetření prováděno stále na stejném přístroji.

Vzhledem k vícefázovému průběhu testu je však možné, aby část testu na pracovišti provedl s pracovně lékařským pracovištěm úzce spolupracující praktický lékař pro dospělé, je-li s problematikou detailně obeznámen, vyškolen a má-li patřičné vybavení.

Dále je potřebná návaznost na lůžkové oddělení, kde lze hodnotit zdravotní stav, měřit plicní funkce a zachytit event. reakci nastalou s latencí po expozici podezírané noxe. Předpokladem je proškolení personálu oddělení v dané problematice.

Odborný personál:

Pracovní lékař, popř. praktický lékař pro dospělé vyškolený v dané problematice.

Zdravotní sestra vyškolená v dané problematice.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Prostorové vybavení:

• místnost, kde je možno provést v klidu vstupní vyšetření (aktuální anamnézu, fyzikální vyšetření hrudníku a spirometrii) a kde nepřijde vyšetřovaný do styku s podezíranou noxou. Např. zdravotnické zařízení, není-li daleko, byt nemocného nebo i klidná místnost v areálu firmy zaměstnavatele,

• klidná místnost v blízkosti pracoviště pacienta v areálu firmy zaměstnavatele pro další průběžná vyšetřování,

• nemocniční lůžko, na kterém je možno nemocného po ukončení expozice do dalšího dne sledovat.

Další vybavení a potřeby:

• přenosný spirometr s možností zobrazení a tisku křivky průtok-objem,

• potřeby pro zvládnutí akutní situace (betaadrenergní bronchodilatační spray, aminophyllin, adrenalin, hydrokortizon, ambuvak, ústní vzduchovod, silná jehla, kyslík),

• sanitní vůz k dispozici.

Jiné předpoklady:

Je potřebné jednání se zaměstnavatelem, aby byl v dohodnutý den umožněn zdravotníkům vstup na pracoviště a aby byla poskytnuta klidná místnost, kde je možno provést aktuální anamnézu, vyšetření plicních funkcí i fyzikální vyšetření hrudníku. Je důležité zajistit, aby nemocný pracoval za obvyklých podmínek a aby vykonával ty pracovní operace, při kterých přichází do styku s podezíranou noxou.

Vyšetření předpokládá výjezd lékaře a zdravotní sestry do terénu a po skončení testu odvoz pacienta sanitním vozem na lůžkové oddělení.

Vstupní kritéria pacienta:

1. Pacient s již diagnostikovaným astma bronchiale.

2. Podezření na profesionalitu průduškového astmatu.

Indikace RBT na pracovišti pacienta:

Indikací je podezření na profesionalitu průduškového astmatu v situaci, kdy je již diagnostikováno astma bronchiale (nejlépe alergologem a klinický imunologem) a je potřeba ověřit příčinnou souvislost mezi expozicí podezírané noxe z pracovního prostředí a vznikem obstrukce dýchacích cest.

Podmínky výkonu:

• Vyloučení ovlivňující medikace. Pokud chceme vyloučit ovlivňující účinek léků, měly by být vysazeny podle délky účinku (adrenergika, parasympatolytika a betablokátory 12 hodin před testem, teofylinové léky, inhalační kortikosteroidy a kromony 48 hodin, antihistaminika podle druhu, formy a dávky 48–96 hodin, astemizol až 4–6 týdnů, orální kortikosteroidy a ketotifen 2 týdny).

• Výsledky testů mohou ovlivnit např. i betablokátory a cholinergika.

• RBT na pracovišti neprovádět 6 týdnů po zánětech dolních dýchacích cest, 2 týdny po zánětech horních cest dýchacích a 4 týdny po aplikaci protichřipkové vakcíny.

• Vyšetřovaný písemně souhlasí s vyšetřením, o kterém je podrobně poučen.

• Vyšetřovaný zvládne techniku vyšetření plicních funkcí.

• Předchozí alespoň pětidenní eliminace z původního pracovního procesu.

Kontraindikace výkonu:

1. Snížení FEV₁ pod 70 % náležité hodnoty před testem (při dobré klinické adaptaci je však možno tolerovat i nižší hodnotu, za absolutní kontraindikaci je považována hodnota FEV₁ nižší než 50 % referenční hodnoty).

2. Klinicky aktivní nestabilní bronchiální astma vyžadující léčbu, neumožňující přechodné vysazení léčby.

3. Těžký celkový stav vyšetřovaného a stavy omezující spolupráci nemocného (např. těžší poruchy srdečního rytmu, před méně než 6…