VŠEOB/1 - Listerióza

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ARO – Anesteziologicko-resuscitační oddělení

CNS – Centrální nervový systém

CRP – C-reaktivní protein (marker zánětů)

FW – sedimentace erytrocytů

í.v. – intravenózně (do žíly)

JIP – Jednotka intenzivní péče

KO – krevní obraz

L.m.- Listeria monocytogenes

PH – kyselost nebo zásaditost

p.o. – per os (ústy)

rtg. – rentgenové vyšetření

 NahoruDefinice onemocnění:

Listerióza je zoonóza přenosná na člověka, která jen zřídka postihuje zdravou lidskou populaci, způsobuje však životu nebezpečná onemocnění novorozenců, těhotných žen, starých osob, osob transplantovaných, jakož i pacientů se sníženou buňkami zprostředkovanou imunitou.

Etiologie onemocnění:

Původce nákazy mikrob Listeria monocytogenes byl prvně popsán Murrayem a spol. v roce 1926, v souvislosti s lidským onemocněním v roce 1932 Nyfeldem a v roce 1940 byl původní název Listerella změněn na Listeria. Listeria monocytogenes je kataláza pozitivní, malá, grampozitivní tyčinka, která tvoří i kokoidní formy, neopouzdřená, fakultativně anaerobní, nesporulující, pohyblivá, chladnomilná, schopná růst i při vysoké koncentraci soli. Vyskytuje se v půdě, ve vodě, bahně, odpadových vodách, střevě savců (včetně člověka), ptáků, pavouků a korýšů. V přírodě jsou rezervoárem nákazy především hlodavci.

Listeria monocytogenes roste dobře na krevním nebo tryptózovém agaru, kde vytváří při 37 °C okrouhlé, 1–2 mm velké kolonie modrošedé barvy. Na krevním agaru způsobuje neúplnou beta hemolýzu. Má 1–5 bičíků a při + 20–25 °C je zřetelný pohyb. Růstové optimum je při +36 °C, v rozmezí +30 –+ 37 °C, ale roste i v chladničce při +4 –+10 °C, vyhovuje jí normální až lehce alkalické pH, hyne při pH pod 5,5 a při teplotě nad +65 °C, ničí ji var.

Ze šesti species rodu Listeria pouze Listeria monocytogenes je patogenní pro člověka. Je známo 13 sérotypů podle O (čísla 1–4) a H (malá písmena a–e) antigenů. Lidské infekce jsou nejčastěji způsobeny sérotypy 4b, 1/2a, 1/2b.

Listeria monocytogenes (dále L. m.) je fakultativní intracelulární parazit, který je schopen proniknout do hostitelské buňky a množit se v ní. Při oslabení imunitního systému napadá L. m. monocyty, makrofágy i polynukleáry a využívá je k šíření do cílových orgánů. Produkuje také dependentní proteázu, která působí jako exotoxin.

L. m. je častým původcem onemocnění domestikovaných zvířat, hlavně ovcí, skotu, prasat, kuru domácího. Kontaminuje četné potraviny, zvláště nepasterizované mléko, měkké, nezralé sýry (v tvrdých sýrech není), různé lahůdky včetně salátů s majonézou, paštiky, masa včetně mražených, jakož i výrobny těchto potravin. Rizikové jsou všechny potraviny, které se před konzumací tepelně neupravují, a pokrmy, které byly dlouho skladovány v chladničce.

Ojedinělá lidská onemocnění se vyskytují na celém světě, dochází i k epidemiím nejčastěji z mléčných výrobků, zvláště nezralých sýrů.

 NahoruPatogeneze

Vstupní bránou infekce je ve většině případů zažívací trakt, dále přenos nákazy placentou z matky na plod, nákaza plodu při průchodu porodním kanálem, méně často poraněnou kůží nebo sliznicí spojivky. Mezi zdravými osobami je 5–20 % tranzientních nosičů L. m. Manifestní onemocnění postihují naprostou většinou osoby se sníženou odolností, především novorozence do 30 dnů od narození, osoby starší než 60 let a těhotné ženy. Za gravidity dochází ke snížení buňkami zprostředkované imunity a pravděpodobnost onemocnění listeriózou je u nich 17x vyšší než u netěhotných žen. Odolnost je nejvíce snížená ve třetím trimestru gravidity (26.–30. týden), kdy se nejčastěji objeví příznaky bakteriémie – horečka, bolesti hlavy, svalů, kloubů a v zádech. Infekční dávka u osob se sníženou odolností může činit jen 1000 bakteriálních buněk, záleží ovšem na virulenci konkrétního kmene. Část požitých mikrobů je zničena nízkým pH žaludeční šťávy, zbylé mikroby překročí mukózní barieru střeva a proniknou do krve. Střevní infekce, ale i instrumentální vyšetření tlustého střeva může urychlit vznik nemoci. Listerie přednostně postihují mozek, mozkové obaly a placentu. Placentou listerie pronikají do plodu a v časném stadiu těhotenství dochází k potratu, pozdějším stadiu gravidity dochází k malformacím nebo porodu mrtvého plodu. Předpokládá se, že k postižení mozku a mozkových obalů dochází krevní cestou, ale v experimentech na zvířatech byl prokázán přenos do CNS intraaxonálně.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Listerióza je méně časté, ale vždy život ohrožující onemocnění, které postihuje především imunokompromitované osoby. K nákaze dochází nejčastěji po požití kontaminované potraviny živočišného původu – především jde o nepasterizované mléčné výrobky. Infekce zdravých osob proběhne většinou bez klinických příznaků. U osob se sníženou odolností probíhá jako bakteriémie, bakteriální meningitida (starší osoby), sepse nebo meningitida novorozenců.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Sporadická onemocnění se vyskytují prakticky ve všech zemích, čas od času dochází k nahromadění jednotlivých onemocnění v různých oblastech jedné země po požití shodné kontaminované potraviny, nejspíše nezralých sýrů. Pokud dojde ke kontaminaci potravin při jejich výrobě nebo při jejich zpracování a tyto potraviny se dostanou do obchodní sítě, může dojít k epidemii. V České republice bylo mezi roky 1996–2005 hlášeno ročně 2 až 10 onemocnění ročně. V roce 2006 došlo k postupnému zvyšování počtu onemocnělých – v posledním čtvrtletí 43 případů – na celkem 75 onemocnění – z toho bylo 11 u novorozenců. 12 osob nemoci podlehlo – z toho bylo10 seniorů a průměrným věkem více než 70 let. Šlo o jednotlivá onemocnění ze 38 okresů všech 14 krajů. V prvním pololetí 2007 vysoký výskyt pokračoval a za leden až červen bylo hlášeno 35 nových onemocnění. Nemocní v anamnéze často udávali konzumaci některých druhů zrajících sýrů a lahůdkových salátů. Podobné hromadné výskyty listeriózy byly v uplynulých letech hlášeny z Velké Británie, Francie a dalších zemí po konzumaci měkkých sýrů. Inkubační doba při manifestní formě listeriózy je průměrně 31 dní, v rozmezí 17–70 dní. Vzhledem k tomu, že k nákaze dochází za delší dobu po požití různých „lahůdkových“ potravin, je zjištění inkubační doby mnohdy obtížně zjistitelné. U dvou těhotných žen, u nichž byla bezpečně ověřena potravina, která vedla k nákaze, byla inkubační doba jednou 17, ve druhém případě 23 dnů.

Odolnost k nákaze nelze získat aplikací séra s protilátkami, ale experimentálně u zvířat byla ověřena přenosem senzibilizovanými lymfocyty, je tedy zprostředkovaná buňkami.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Ordinace praktických lékařů, interních lékařů, lékařské pohotovostní služby a infekční, novorozenecké, gynekologické, neurologické, oční, popř. JIP, ARO oddělení nemocnice – dle stavu pacienta.

Dospělí, kteří zpravidla mají horečku, přicházejí do ordinací praktických lékařů, ordinací lékařů pro choroby vnitřní nebo jsou k nim zváni tito lékaři nebo lékaři Lékařské pohotovostní služby. Při podezření na septický stav nebo onemocnění CNS jsou odesílání k hospitalizaci. Tam jsou těhotné ženy před porodem vyšetřeny gynekologem nebo přivolaným konsiliárním lékařem internistou, infekcionistou nebo neurologem. Porozené živé dítě je v péči neonatologa. Dospělí s prokázanou meningitidou jsou překládáni nebo přímo přijímáni na infekční oddělení, novorozenci s meningitidou jsou na izolovaných boxech novorozeneckých oddělení, pediatrických nebo infekčních oddělení. Pokud jsou nemocní ve vážném stavu (septický stav, meningitis, mozkový absces), překládají se na jednotku JIP případně ARO. Konsiliární vyšetření provádějí neurologové, rentgenologové a před provedením lumbální punkce oční lékaři.

Odborný personál:

V ambulantní praxi praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, jakož i lékaři Lékařské pohotovostní služby. Při hospitalizaci podle umístění lékaři infekčních, porodnických, neonatologických oddělení a dle potřeby lékaři JIP nebo ARO. Konsiliární vyšetření neurologové, oftalmologové, rentgenologové. Ošetřovatelskou službu zabezpečují zdravotní sestry příslušných oddělení.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím

Jsou dány Věstníkem MZ ČR č. 10/1997 Sb., seznamem výkonů s bodovými hodnotami a musí odpovídat požadavkům na uvedené instituce.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Osobní a profesionální anamnéza:

Prodělaná onemocnění, operační výkony, očkování, alergie, kuřáctví, příjem alkoholu a drog, zaměstnání (řezník, veterinář), zda bere nějaké léky.

Při podezření na listeriózu, zda v posledních 2–4 týdnech jedl měkké sýry (druh, značka), jiné mléčné výrobky, lahůdkové saláty, lahůdky z masa (rybího, drůbežího i jiného), zda nemocný neměl v posledních dnech průjem nebo nebylo u něj provedeno instrumentální vyšetření tlustého střeva. U těhotných žen, zda neprodělaly horečnaté onemocnění s bolestmi hlavy, ve svalech, v zádech v průběhu gravidity (v kterém měsíci).

Trvání potíží – bolesti hlavy, horečka, bolesti svalů, v zádech, zda byl již vyšetřen lékařem a byly mu předepsány léky – zvláště antibiotika, u gravidních žen, v kterém měsíci je těhotenství.

 NahoruKlinický obraz:

1. Horečnatá gastroenteritis: Může k ní dojít i u zdravých jedinců zpravidla za 12–24 hodin po požití potravin s velkým množstvím mikrobů. Bývá horečka, vodnaté průjmy až 12x za den, je nevůle, bolesti hlavy, zad i kloubů. Jde o benigní příhodu, která při symptomatické terapii ustoupí do dvou dnů. Byla popsány i rozsáhlé epidemie tohoto původu – např. v USA několik set onemocnění po čokoládovém mléce, v němž bylo zjištěno 2,9x1011 mikrobů v 1 ml; v Itálii, kde onemocnělo více než 1500 školáků po zeleninovém salátu s kukuřicí. Průjem bývá však často krátce před listeriovou bakteriemií nebo meningitidou.

2. Bakteriemie: Akutní horečnaté onemocnění provázené bolestmi svalů, kloubů i hlavy, někdy je i nauzea, zvracení a průjem. Bakteriemie u netěhotných žen zůstává často nepoznána a i bez terapie dojde ke spontánnímu uzdravení. U těhotných žen při bakteriemii nákaza postihne placentu a dojde k poškození plodu.

3. Postižení CNS u dospělých:

   1. Bakteriální meningitis a meningoencefalitis. Postihuje spíše starší generaci a má špatnou předpověď – více než 20 % pacientů nemoci podlehne. Jde o hnisavý zánět, meningeální příznaky nebývají příliš vyznačeny, je horečka, často třesy, ataxie, zmatenost, poruchy vědomí, křeče, dechová selhání. Hemokultura i kultivace likvoru jsou…