VŠEOB/2 - Toxoplasmóza

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AIDS – Acquired immunodeficiency syndrom – syndrom získané imunodeficience

CD – cluster of differentiation – soubor povrchních znaků na buňkách

CNS – centrální nervový systém

CT – počítačová tomografie

DNA – deoxyribonukleinová kyselina

ELISA – Enzyme-linked immunoadsorbant assay – enzymová imunoanalýza na imunoadsorbentu

HAART – High active antiretroviral therapy – vysoce účinná antiretrovirová léčba

HIV – Human immunodefitiency virus – virus lidské imunodeficience

IgA, IgE, IgG, IgM – imunoglobuliny třídy A, E, G, M

ISAGA – imunosorbentní aglutinace

NMR – nukleární magnetická rezonance

PCR – polymerase chain reaction – polymerázová řetězová reakce

Rtg (rtg) – rentgenové vyšetření

Definice onemocnění:

Toxoplasmóza je parazitární infekce, která v latentní formě postihuje téměř celou teplokrevnou živočišnou říši. Zdrojem nákazy je kočka a kočkovité šelmy, které stolicí vyměšují v ohromném množství infekční parazity. Manifestní onemocnění nejsou častá, ale u hostitelů dochází k množení původců, bezpříznakové nákaze s latentním usídlením patogenů v různých tkáních. Také člověk je slepým článkem této nákazy, která je u imunokompetentních osob velmi častá a většinou u nich způsobuje celoživotní latentní infekci. Závažné onemocnění může způsobit primoinfekce u těhotných žen, u nichž dojde během gravidity k přenosu nákazy z matky na plod. K závažnému průběhu může dojít také při reaktivaci latentní infekce u osob s imunodeficitem, k němuž došlo po terapii kortikosteroidy, aplikaci cytotoxických drog při hematoonkologických onemocněních, transplantacích orgánů nebo u HIV pozitivních pacientů.

Toxoplasmóza ve své latentní formě postihuje přibližně jednu třetinu světové populace, proto patří k nejčastějším infekcím vůbec. Po mnoho let byla toxoplasmóza nemocí, jejíž zdroj i způsob přenosu zůstával neznámý. V současné době je biologie jejího původce dobře prostudována a je známá i epidemiologie této nemoci. A právě proto představuje toxoplasmóza vzhledem k častému výskytu a závažným následkům u některých pacientů významný zdravotnický problém.

 NahoruEtiologie a patogeneze:

Původcem toxoplasmózy je prvok Toxoplasma gondii, který patří mezi kokcidie a je zařazen do kmene Apicomplexa. Toxoplasma gondii má tři genotypy, z nichž genotypy I a II bývají u kongenitálních toxoplasmóz, genotyp II při reaktivacích latentních lidských nákaz a genotyp III je téměř výlučně u zvířat.

Parazit Toxoplasma gondii byl prvně zjištěn v roce 1908 u severoafrického hlodavce Ctenodactylus gundi. V roce 1923 popsal parazita a onemocnění v Časospise lékařů českých prof. J. Janků u jedenáctiměsíčního novorozence s vrozenou oční vadou. Poté byla toxoplasmóza zjištěna jako původce encefalitidy u dospělého v roce 1939. Do osmdesátých let minulého století bylo v odborné literatuře popsáno několik set případů intrakraniálních kalcifikací, hydrocefalů a chorioretinitid u novorozenců. Od roku 1983 začaly přibývat popisy toxoplasmové encefalitidy u nemocných s AIDS.

V životním cyklu parazita se střídají tři stadia: klidové formy – bradyzoiti, kteří jsou dlouhodobě přítomni v tkáňových cystách při latentní infekci. Dále jsou to rychle se množící tachyzoiti, kteří jsou přítomni v organizmu během akutní infekce (primoinfekce) nebo při reaktivaci latentní infekce, a sexuálně vzniklí sporozoiti, kteří jsou vylučováni v oocystách konečným hostitelem, což je kočka. Parazit může nakazit prakticky všechny teplokrevné obratlovce včetně ptáků, ale definitivním hostitelem a šiřitelem nákaz je kočka nebo i jiné kočkovité šelmy. Mezihostiteli jsou v přirozeném cyklu především myšovití hlodavci, kteří jsou běžnou kořistí koček. Jako jiní teplokrevní obratlovci je slepým článkem, tedy mezihostitelem, i člověk, od něhož se nákaza dále nešíří. V tenkém střevě kočky dochází k sexuálnímu rozmnožování parazita a následnému vylučování oocyst trusem. Kočky v té době zpravidla mají průjem. Oocysty o rozměrech 10x12 mm jsou vylučovány v ohromném množství, ale vylučování je omezeno jen na dobu několika týdnů. Oocysty obsahují dvě sporocysty a v každé z nich jsou 4 sporozoity. Ve vnějším prostředí během 1–5 dnů oocysty dozrávají, dochází ke sporulaci, stávají se infekčními a kontaminují okolní zem, písek, rostliny nebo vodu až na 18 měsíců. Při jejich pozření dochází k nákaze jiných živočichů. Vznikají tachyzoiti, kteří jsou přítomni jen krátkou dobu po nakažení, než dochází k přechodu infekce do celoživotní latentní fáze. Tachyzoizi jsou tvaru dílků z pomeranče o rozměrech 2–3 mm x 5–6 mm, rychle se v leukocytech a mikrofázích replikují a krevní cestou se dostávají do různých tkání. V napadené tkáni z nich vznikají tkáňové cysty, které jsou charakteristické pro latentní fázi infekce. K této latentní fázi dochází i u většiny mezihostitelů včetně hospodářských zvířat chovaných na produkci masa a mléka. Tkáňové cysty jsou ve svalovině i v různých vnitřních orgánech jako mozku, játrech, i srdci, měří až 100 mm a obsahují tisíce infekčních bradyzoitů.

Tkáňové cysty jsou ničeny teplotou vyšší než + 67 °C nebo při mrazení pod – 20 °C po dobu 24 hodin. K nákaze člověka může dojít dvojím způsobem: přímo vysporulovanými oocystami od nemocných koček, k čemuž dochází například při čištění kočičích záchodů, hraní si na pískovištích, na nichž do písku zahrabávají kočky svůj trus, nebo při práci s půdou, která je kontaminována shodným způsobem, nebo i při konzumaci kontaminované pitné vody nebo syrové neprané zeleniny. Druhá možná cesta nákazy je konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného masa, které obsahuje tkáňové cysty. V různých zemích je takto kontaminované maso od různých zvířat – v ČR je nejrizikovější maso králičí a skopové, méně maso vepřové. K nákaze může dojít již při ochutnávání ještě syrové sekané nebo játrových knedlíčků, ale i při pouhé manipulaci se syrovým masem.

U primoinfikovaných gravidních žen s asymptomatickým průběhem může transplacentárně dojít k nákaze a poškození plodu a možné malformace jsou tím závažnější, čím dříve došlo k přechodu infekce na plod. Výjimečně může vzniknout nákaza po pití nepasterizovaného mléka, transplantaci, transfuzi krve a krevních derivátů nebo profesionálně u laboratorních pracovníků. Promořenost populace v ČR je vysoká a protilátky proti Toxoplasma gondii jsou zjišťovány až u 30 % osob ve věku 20 let a se stoupajícím věkem toto procento stoupá. Počty hlášených onemocnění s toxoplasmózou mají v ČR klesající tendenci: v roce 1997 – 952 onemocnění, v roce 2001 – 516 a v roce 2006 jen 326 onemocnění, ale jistě mnoho případů uniká evidenci. Odhaduje se, že u nás k vrozené toxoplasmóze dojde asi u 0,1 % všech novorozenců, což je asi 90 infikovaných dětí ročně.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Podle způsobu a doby, kdy došlo k nákaze, rozeznáváme toxoplasmózu získanou, při níž jde o postnatální nákazu, a toxoplasmózu vrozenou, kdy došlo k nákaze prenatálně.

Získaná toxoplasmóza:

1. primoinfekce bezpříznaková

2. primonifekce symptomatická

3. reaktivace latentní infekce

Vrozená toxoplasmóza:

1. se Sabinovou trias

2. subklinická

3. latentní

Oční toxoplasmóza:

1. vrozená

2. získaná

Infekce způsobená Toxoplasma gondii může postihnout kterýkoliv orgán, ale pro vlastní průběh nákazy má rozhodující význam imunitní stav organizmu. Pokud jde o imunokompetentní osoby, je průběh při postnatální infekci většinou zcela bezpříznakový. Naproti tomu u pacientů s imunodeficitem může mít reaktivace latentní infekce vážné následky a podobně vážné následky může mít i infekce vrozená. Jsou však jisté rozdíly ve virulenci původce nákazy.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Pouze u manifestní primoinfekce toxoplasmózy je možné stanovení inkubační doby, která je 1–3 týdny, u reaktivovaných forem a u vrozené formy inkubační dobu nelze určit. Toxoplasmóza je u živočichů v přírodě i v chovech domácích zvířat, ale i u lidí, široce rozšířená prakticky ve všech zemích světa. V teplých a horkých oblastech jsou lidské nákazy častější než v chladnějších severních oblastech. Podle způsobu stravování jsou také rozdílné cesty nákazy. Ve Francii, kde jsou v oblibě jídla z polosyrového masa, jsou takové potraviny patrně nejčastější cestou nákazy. Také promoření domácího užitkového dobytka je v jednotlivých zemích rozdílné. Výskyt tkáňových cyst v mase různých zvířat se liší. V USA i Velké Británii je jich poměrně málo v hovězím a koňském mase, podstatně více jsou v mase vepřovém a skopovém. V ČR je patrně nejčastější cestou nákazy u dospělých maso králičí a skopové. Drůbeží maso nebývá příčinou nákaz, neboť v kuchyních se používá zpravidla hluboce zmrazené, čímž se ničí eventuálně přítomné tkáňové cysty. Naproti tomu ve střední Americe, kde je vysoká prevalence lidské toxoplasmózy, je cestou nákazy zřejmě častěji syrová, ale řádně neomytá zelenina. Méně často dochází k nákaze nepasterizovaným mlékem nebo – jak bylo ověřeno v Brazílii a v kanadské provincii Britská Kolumbie – také kontaminovaná pitná voda. Ve vzácných případech došlo k onemocnění po transfuzích krve nebo náplav leukocytů a po transplantacích orgánů.

B. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, gynekologie a porodnictví, infenční oddělení, interna.

Naprostá většina infekcí způsobených Toxoplasma gondii probíhá bezpříznakově a pozitivita je zjištěna zpravidla při ambulantním vyšetření těhotných žen u gynekologa. Pokud se zjistí při opakovaném sérologickém vyšetření aktivita procesu, provádí se buď ambulantní léčba, nebo terapie při hospitalizaci zpravidla na infekčních odděleních. Méně častá primární symptomatická onemocnění projevující se nejčastěji jako akutní uzlinová forma jsou léčena při hospitalizaci na infekčních odděleních. Případy reaktivované latentní toxoplasmózy u imunodeficitních pacientů – což bývají často nemocní s AIDS – mají mnohdy závažný průběh a jsou vesměs léčeny při hospitalizaci na infekčních odděleních, eventuálně na speciálních jednotkách pro HIV pozitivní.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, gynekolog, infekcionista, popř. internista.

Předběžná diagnóza na podkladě pozitivních sérologických nálezů je zpravidla stanovena buď praktickým lékařem pro dospělé, nebo ženským lékařem v ambulantní praxi nebo v nemocnici. Pokud dojde k hospitalizaci, jsou nemocní v péči odborných lékařů pro choroby infekční a pokud jde o gravidní ženy, tedy i odborných lékařů gynekologů.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jsou dány Věstníkem MZd-ČR č. 10/1997 Sb. a dále seznamem výkonů a bodovými hodnotami.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Osobní a profesionální anamnéza:

U žen: současný průběh gravidity, zda byla nějaká předchozí těhotenství a jaký byl jejich průběh. Jídelní zvyky – ochutnávání mletého masa při přípravě sekané nebo játrových knedlíčků, které druhy masa nejčastěji připravuje, syrová zelenina. Zda mají doma kočku, pokud ano, zda se pohybuje pouze po bytě nebo po domě, či zda běhá i venku, způsob odstraňování jejího trusu. U mužů jejich profese – řezníci, chovatelé králíků. Pokud mají nějaké potíže – jaké, např. únavnost; jsou-li zduřelé uzliny, od kdy je zvětšení pozorováno. Jde-li o nemocné s AIDS, nebo s jiným typem imunodeficitu, kdy došlo k nápadné změně stavu, bolestem hlavy, povahovým změnám.

Klinický obraz:

1. Získaná toxoplasmóza:

Při inaparentní formě dochází do 3 týdnů po primoinfekci k vzestupu titru specifických protilátek a ve více než 95 % zůstává nákaza celoživotně němá, jde o latentní nákazu. Pokud v průběhu času dojde u takových pacientů k imunodeficitu, může dojít k reaktivaci této latentní infekce s vyraznými klinickými projevy.

Symptomatický průběh primoinfekce se vyskytuje jen zřídka a je možné, že značná část těchto případů zůstane nepoznána. Nejčastěji dochází k akutní uzlinové formě, při níž dochází k subfebrilii, malátnosti, bolestem hlavy a svalů a nebolestivému otoku mízních uzlin. Zpravidla jde o uzliny na krku – submandibulární a šíjové, ale může jít i o generalizovanou lymfadenopatii, někdy provázenou hepatomegálií. Uvádí se, že 3–7 % lymfadenopatií je toxoplasmového původu. Uzliny jsou volně pohyblivé, jen lehce citlivé na pohmat, nemají tendenci ani ke splývání, ani ke kolikvaci. Takový průběh má dobrou předpověď a v naprosté většině případů dochází během několika týdnů k ústupu klinických příznaků a k přechodu do latentní fáze. Jen někdy může zduření uzlin přetrvávat i několik týdnů nebo i měsíců. Ke komplikacím při této formě toxoplasmózy dochází zcela výjimečně. Bývá to postižení některých vnitřních orgánů – dojde k pneumonii, myokarditidě, hepatitidě, postižení kůže nebo encefalitidě či polyradikuloneuritidě. K takovému průběhu získané toxoplasmózy dochází prakticky výhradně u pacientů s existujícím, i když nepoznaným, imunodeficitem.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit akutní infekční onemocnění spojená s lymfadenopatií, jako je infekční mononukleóza i syndrom infekční mononukleózy, felinóza, tularémie, listerióza, akutní HIV infekce, ale i sarkoidóza a hematoonkologická onemocnění, jako Hodgkinův tumor.

2. Reaktivace latentní toxoplasmózy:

Při oslabení obranyschopnosti organizmu v důsledku imunosupresivní či cytostatické terapie nebo při pokročilé HIV infekci vznikají podmínky pro reaktivaci latentní toxoplasmové infekce. Kritickou hranicí pro reaktivaci při AIDS je počet CD4+ T lymfocytů < 250 buněk/ml. Reaktivace vede k novému vzplanutí infekce, při níž dochází k ruptuře tkáňových cyst obsahujících klidové bradyzoity a uvolnění rychle se množících tachyzoitů do okolní tkáně. Nejčastější formou reaktivace latentní infekce je mozková toxoplasmóza (toxoplasmová encefalitida), při níž obvykle dochází k multifokálnímu procesu v CNS. Mozková toxoplasmóza je u pacientů s pokročilou HIV infekcí nejčastější příčinou ložiskového postižení CNS a vyskytuje se přibližně u 10–20 % všech pacientů s AIDS. Rozvoj onemocnění je plíživý a trvá obvykle několik týdnů. Hlavními projevy jsou bolesti hlavy a fokální neurologické příznaky podle lokalizace postižení mozku – jako jsou parézy končetin, křeče, poruchy vědomí či organický psychosyndrom. Může být přitom horečka, ale meningeální příznaky …