3.16.3
VŠEOB/3 - Černý kašel (Pertussis)
Standard léčebného plánu
NahoruA. Identifikační údaje
NahoruB. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
ACT = adenylcyklázový toxin
BrK = Bordetella pertussis resistence to killing
CRP = hladina C-reaktivního proteinu
DNT = dermonekrotický toxin
FHA = filamentózní hemaglutinin
FW = sedimentace červených krvinek
LPS = lipopolysacharid
PCR = polymerázová řetězová reakce
PRN = pertaktin
PT = pertusový toxin
Rtg. = rentgenologické vyšetření
TCT = tracheální cytotoxin
Definice onemocnění:
Černý kašel (pertuse, dávný kašel) je pouze lidské bakteriální
vysoce nakažlivé onemocnění dýchacích cest s charakteristickými klinickými
příznaky, které před zavedením očkování způsobovalo epidemicky se vyskytující
závažná až život ohrožující onemocnění kojenců, batolat i předškolních
dětí.
Přes zcela typický průběh zůstal černý kašel neznámou nemocí téměř
do konce středověku, což se vysvětluje domněnkou, že infekce vznikla adaptací
příbuzného patogenu z živočišné říše, jako je Bordetella bronchiseptica. Epidemické výskyty černého kašle s vysokou úmrtností u kojenců a batolat byly
popsány v 16. a 17. století ve Francii a v Anglii. V té době také poprvé použil
Sydenham termín „pertussis“. V 18. století byly hlášeny závažné hromadné
výskyty z mnoha velkých měst v Evropě i Severní Americe. Epidemie pokračovaly i
v následujícím století, snad se zmírnila jejich závažnost. Kašel při této
chorobě je zcela zvláštní, připomíná zakokrhání mladého kohouta, což je
vyjádřeno i označením nemoci v různých jazycích: francouzské coqueluche (chaut
de coq = kokrhání), z tohoto názvu je odvozené ruské kokljuš, německy
Keuchhusten (keuchen = dusiti, supěti), anglicky whooping caugh (to whoop =
houkati). I v češtině se používaly kromě označení „černý kašel“ různé názvy –
záducha, zádušný kašel, dávný kašel, zajíkavý kašel.
Etiologie a patogeneze onemocnění:
Původce nákazy objevili ve vykašlaném hlenu v roce 1900 belgičtí
mikrobiologové Jules Bordet a Octavian Gengou, kteří mikroby vypěstovali v roce
1906 na kultivačním mediu, které sami připravili a které se dosud v různých
obměnách používá k izolaci bordetel. Mikrob nazvali Haemophilus
pertussis a teprve později byl podle jednoho z objevitelů nazván Bordetella pertussis. Rod Bordetella má zatím 8 známých species:
výlučně lidské respirační patogeny jsou B. pertussis a B.
parapertussis, původně zvířecí je B. bronchiseptica, která u psů
způsobuje kašel, u vepřů atrofickou rýmu, u králíků supění, méně často špatně
léčitelné infekce dýchacích cest u lidí, kteří se často stýkají se zvířaty,
nebo u pacientů se sníženou odolností. Zřídka jsou izolovány B. trematum, B.
avium, B. hinzii, B. holmsi a B. petrii.
B. pertussis je malý gramneg. kokobacil, je nepohyblivý,
aerobní, rychle hyne ve vnějším prostředí, pod mikroskopem je jednotlivě nebo v
párech, na speciálních půdách dobře roste při +35 až +37 °C, na nichž za 3–4
dny vytváří drobné kolonie. Používá se modifikovaná půda Bordetova-Gengueova,
která obsahuje defibrinovanou koňskou krev a k odstranění běžné krční flory
kloxacilin nebo půda podle Regana-Loeweho, která obsahuje cefalexin. B.
parapertussis roste rychleji a vytváří větší kolonie. B. pertussis i B. parapertussis mají afinitu k řasinkovému epitelu dýchacích cest,
nepronikají do krevního oběhu, zatímco pertusový toxin ano. Lipopolysacharid B. pertussis (LPS) má protektivní efekt a je patrně antigenem v
celobuněčné vakcíně, který vede k vytváření protilátek. B. pertussis produkuje řadu významných biologicky účinných substancí: jsou to jednak
povrchové působky – filamentózní hemaglutinin (FHA), který je antigenní a spolu
s pertusovým toxinem (PT) umožňuje uchycení mikroba na epitelie dýchacích cest,
proniknutí do nich a jejich apoptózu, pertaktin (PRN) a fimbrie. Jednak toxiny:
pertusový (PT), který je antigenní a má rozhodující vliv na vznik systémových
příznaků (nikoliv na vznik nemoci), adenylcyklázový toxin (ACT), který inhibuje
aktivitu leukocytů, tracheální cytotoxin (TCT), který znehybňuje řasinky,
dermonekrotický toxin (DNT), který způsobuje lokální postižení sliznice
dýchacích cest. Další biologické působky jsou tracheální kolonizační faktor a
sérum rezistentní faktor (BrK = Bordetella pertussis resistence to
killing). Původci onemocnění jsou v horních dýchacích cestách a šíří se při
kašli postižených aerosolem vzduchem nesenými kontaminovanými kapénkami.
Zdrojem nákazy je pouze akutně nemocný, k nosičství bordetel nedochází. Protože
bordetely jsou velmi citlivé na vnější vlivy, musí být vnímavý jedinec do 1,5 m
od kašlajícího pacienta. Vnímavost k nákaze je od nejútlejšího věku
novorozence, protože mateřské protilátky vymizí velmi rychle po porodu. K
prvním příznakům katarálního období dochází po inkubační době běžně 9–10 dní, v
možném rozmezí 6–20 dní.
Klasifikace onemocnění:
Černý kašel je vysoce nakažlivé onemocnění, jehož prognóza je
závislá především na věku postiženého. U kojenců a malých batolat jde vždy o
velmi závažnou infekci, kdy v katarálním stadiu je horečka a v konvulzivním
stadiu hrozí vznik život ohrožujících komplikací, zvláště zápal plic. V době
před zavedením antibiotik byla úmrtnost kojenců až 10 % i více. Časté jsou
akutní záněty středouší. U školáků, mladistvých a dospělých osob, zvláště těch,
které v dětství prodělaly základní očkování, je průběh atypický, při němž
hlavními projevy je dlouho trvající kašel, výskyt komplikací je v této věkové
kategorii nízký a předpověď je dobrá – jsou však častými šiřiteli nákazy, která
nebyla poznána. V ČR, ale i ve všech zemích, kde je očkování proti černému
kašli součástí očkovacího kalendáře, jsou onemocnění dětí do 5 let méně časté,
ale přibývá počet manifestních nákaz u mladistvých.
Graf 1: Výskyt černého kašle v ČR v letech 1945–2007 s indikací
zavedeného plošného očkování dětí vakcínou proti tetanu záškrtu a černému kašli
v roce 1958
Poznámka: Data poskytnuta – Epidat, Hygienická služba ČR a
Státní zdravotní ústav v Praze laskavostí MUDr. Č. Beneše.
Graf 2: Výskyt černého kašle v ČR v roce 2007 podle věkových
kohort
Poznámka: Data poskytnuta – Epidat, Hygienická služba ČR a Státní
zdravotní ústav v Praze laskavostí MUDr. Č. Beneše.
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Index nakažlivosti pertuse je udáván 50–100 % v závislosti na
expozici vnímavého jedince k nákaze. Infekční dávka není známá, ale zřejmě je
malá. Bordetely je možné izolovat až do začátku konvulzivního stadia z
vykašlaného hlenu nebo z výtěrů z nosohltanu, později se záchyt patogenů
nedaří. K odběru se nemohou používat vatové tampony, protože bavlna inhibuje
růst bordetel. V neočkované populaci byl výskyt pertuse nejčastější v chladných
měsících roku a zvýšený výskyt až epidemie bývaly v několikaletých cyklech.
Protože vrozená ochrana mateřskými protilátkami trvá maximálně do 6 týdnů po
porodu, onemocnělo černým kašlem v době před zavedením očkování až 20 % kojenců
a 60 % dětí ve stáří 1–4 roky. Očkování celobuněčnou vakcínou poskytuje solidní
ochranu před nákazou ve více než 85 %, ale od pátého roku po očkování hladina
protilátek zvolna klesá. Proto ve všech zemích, kde se provádí plošné očkování
dětí, přibývá onemocnění pertusí u mladistvých. U nich však je klinický obraz
odlišný, jde o déle se vlekoucí kašel, ale bez typických záchvatů – ovšem i
tito pacienti jsou infekční, a protože nebyli poznáni, šíří nákazu ve svém
okolí. Statistiky uvádějí, že u takových nemocných s dlouho trvajícím kašlem
bývá ve 20–30 % prokázána pertuse. V ČR bylo plošné očkování trivakcínou proti
záškrtu, tetanu a černému kašli u dětí zavedeno v roce 1959. Do té doby bylo
každý rok hlášeno 30 000 a více onemocnění pertusí s desítkami až stovkami
úmrtí. Od zavedení očkování trivakcínou během několika let úplně vymizel záškrt
a tetanus v dětském věku a počet nemocných černým kašlem se snížil na desítky
ročně. Od roku 2000 však počet hlášených onemocnění z desítek začal stoupat až
na 412 v roce 2005 a od té doby opět zvolna klesá. (Graf 1). V posledních
letech u nás jsou hlášena onemocnění pertusí jednak u dětí do jednoho roku,
jednak mezi 6.–19. rokem věku (Graf 2). Proto se předpokládá, že bude nutné
podávat mladistvým ještě booster dávku vakcíny k uchování dlouhodobé vysoké
odolnosti.
B3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pracoviště praktického
lékaře pro děti a dorost, interna, plicní oddělení, infekční oddělení.
Nemocné děti podezřelé z onemocnění pertusí přicházejí s rodiči na
ambulantní pracoviště praktických lékařů pro děti a dorost nebo jsou těmito
lékaři navštíveny doma. Dospělé osoby s dlouho trvajícím kašlem navštěvují
ambulantní ordinace buď praktických lékařů pro dospělé, či odborných lékařů pro
choroby interní nebo pro choroby plicní. Při typickém průběhu u dětí starších
než jeden rok, pokud nejsou komplikace, je bez dalších laboratorních vyšetření
zahájena kauzální léčba makrolidovými antibiotiky. Jde-li o kojence, dále u
dětí s podezřením na komplikace (zápal plic, febrilní křeče, encefalopatie), je
doporučena hospitalizace na infekčním oddělení. Dospělým s douhotrvajícím
kašlem je při ambulantním vyšetření opakovaně proveden výtěr z nosohltanu a
odebrána krev na sérologická vyšetření. Potřebná terapie je prováděna v
ambulantním zařízení.
Odborný personál:
Praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost,
internista, pneumolog, infekcionalista.
V ambulantních zařízeních včetně lékařských pohotovostních služeb
provádí potřebná vyšetření praktičtí lékaři pro děti a dorost, praktičtí lékaři
pro dospělé nebo odborní lékaři pro nemoci vnitřní či nemoci plicní. Dojde-li k
hospitalizaci, ošetřují nemocné zpravidla lékaři infekčních oddělení.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím.
Jsou dány Věstníkem MZ-ČR č. 10/1997 Sb., seznamem výkonů a
bodovými hodnotami a musí odpovídat požadavkům uvedené instituce.
Jiné předpoklady:
Nejsou.
NahoruC. Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
Osobní a profesionální anamnéza:
Anamnézu kojenců, batolat i předškolních dětí sdělují vyšetřujícím
lékařům rodiče a u starších dětí doplňují jejich údaje. Zjišťuje se výskyt
černého kašle u dětí v jeslích, školce, škole, v okolí, dále údaje o
kašlajících dospělých osobách v okolí onemocnělého. Nutný je údaj, zda bylo
dítě řádně očkováno, jak a kdy. Jaké byly první příznaky nemoci – horečka,
rýma, pokašlávání či kašel, chuť k jídlu, chování dítěte – jak spí, hraje si,
pláče, zda se objevily záchvaty kašle s dušností, pokud ano, byly ve dne nebo v
noci, a došlo-li po záchvatu kašle ke zvracení. Nutný je záznam o vleklých
chorobách dítěte – zvláště dýchacích cest, o pravidelném užívání nějakých léků,
či zda bylo již při tomto onemocnění vyšetřeno lékařem, který předepsal léky
nebo antibiotika. Pokud je dítě alergické, na jaké podněty a jaké jsou projevy
přecitlivělosti. Jde-li o dospělé osoby, jak dlouho trvá kašel, zda je suchý,
či s vykašláváním sputa (hlenového, hnisavého), zda v okolí nebo v rodině není
podobné onemocnění.
Klinický obraz:
Černý kašel u dětí probíhá ve dvou fázích. Po inkubační době kolem
10 dnů dojde k asi týden trvajícímu katarálnímu stadiu, při němž dítě má
příznaky zánětu v horních dýchacích cestách. Má rýmu, pokašlává, oči slzí, je
subfebrilie, je unavené, nechutná mu jíst. Koncem týdne je kašel suchý,
neproduktivní, ale brzo přechází onemocnění do konvulzivního (křečového,
záchvatovitého) stadia, které trvá 2–6 týdnů. Větší kojenec, batole nebo i
předškolní dítě najednou začne – často v noci – prudce, křečovitě kašlat řadou
krátkých, hlučných exspirací, po nichž se zajíkne, nabere hlasitě dech, což
připomíná zakokrhání mladého kohouta a znovu se opakuje série kašlavých
exspirací, opakuje se dlouhý sípavý nádech. Takových záchvatů kašle může být
několik, až konečně dítě vykašle nebo vyzvrací trochu vazkého hlenu se slinami
a zvolna se uklidní. Při kašli má dítě daleko vyplazený jazyk, slzí, modrá v
obličeji. Takových záchvatů je i několik desítek během 24 hodin, což dítě
značně unaví, a chátrá také tím, že pro opakované záchvaty se nemůže řádně
najíst ani napít. Pokud kauzální terapie nezačala již v katarálním stadiu nebo
aspoň v prvních dnech záchvatů kašle, trvá onemocnění se záchvaty kašle i
několik týdnů. Jestliže v rekonvalescenci i po řadě týdnů dostanou děti virový
respirační infekt, znovu se mohou objevit typické záchvaty kašle, ale nejde o
relaps pertuse, ale podmíněný reflex z předchozího dlouho trvajícího
onemocnění. Malí kojenci nemají ještě vyvinutý kašlací reflex, při záchvatu
posmrkávají, dusí se, modrají a může dojít k zástavě dechu, čímž je ohrožen
život dítěte a okamžitá resuscitace s aplikací kyslíku je nutná. Při onemocnění
mladistvých nebo dospělých, kteří byli očkováni v dětství proti černému kašli,
nedochází k uvedeným typickým záchvatům, ale trpí týdny trvajícím kašlem, při
němž ženy někdy neudrží moč. Zvýšený počet hlášených onemocnění černým kašlem v
posledních letech je patrně způsoben častějšími infekcemi mladistvých a
dospělých, u nichž poklesl ochranný titr protilátek po očkování v dětství.
Protože se v ČR očkuje proti černému kašli již 50 let, je…
