VŠEOB/6 - Prostá obezita v ambulanci praktického lékaře

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ALT – alaninaminotransferáza

AST – aspartátaminotransferáza

BIA – bioelektrická impedance

BMI – Body Mass Index (index tělesné hmotnosti)

CT – computer tomography

DEXA – duální rentgenová absorpciometrie

DM – diabetes mellitus

FM – Fatt Mass (tuková tkáň)

GMT – gama-glutamyltransferáza

HLP – hyperlipidemie

ICHS – ischemická choroba srdeční

LBM – Lean Body Mass (tukuprostá tělesná hmota)

MCH – Melanin-concentrating Hormone

MR – magnetic resonance

NPY – neuropeptid Y

TH – tělesná hmotnost

TV – tělesná výška

Definice onemocnění:

Obezita je závažné chronické onemocnění a současně významný rizikový faktor, který hraje důležitou roli v patofyziologii řady neinfekčních nemocí hromadného výskytu (diabetes mellitus II. typu, poruchy metabolismu lipidů, arteriální hypertenze, spánková apnoe, artrózy velkých kloubů atd.).

Obezita je definována vzestupem tělesné hmotnosti překračující hodnotu 30 kg na metr čtvereční se současným vzestupem podílu tělesného tuku. U obézních žen středního věku procento tělesného tuku, jak podkožního, tak viscerálního, přesahuje hodnotu 30 % z aktuální tělesné hmotnosti a u obézních mužů hodnotu 25 %. Dalším důležitým faktorem charakterizujícím riziko komorbidit souvisejících s obezitou představuje obvod pasu, kde mezní hodnotou pro vzestup rizika je hodnota 80, resp. 88 cm u žen a 94, resp. 102 cm u mužů.

Patofyziologie:

Obezita patří k multifaktoriálním onemocněním, na jejichž vzniku se podílí řada faktorů zevního prostředí, ale i faktorů konkrétního individua. V souvislosti s patogenezí je nutno poukázat na obezitogenní rizika – toxický environment, do kterého lze zařadit oblast rodiny (genetická predispozice, stravovací zvyklosti, socioekonomický stav), oblast fyzické aktivity (pracovní fyzická aktivita – jenom minimálně ovlivňuje výdej energie, v současném technologickém procesu se fyzická síla používá čím dál tím méně), oblast mimopracovní fyzické aktivity (v současné době tráví podstatná část populace volnočasové aktivity především u televize, PC, pohybové aktivity v přírodě jsou relativně minimální). Další oblastí je oblast vzdělávání a informací – v oblasti edukace je problematice výživy a riziku obezity věnována relativně malá pozornost, která není v dostatečné míře zaměřená na životní styl, stravovací zvyklosti a pohybovou aktivitu. K dietním preferencím u obézních lze zařadit preferenci sladkých a tučných jídel, stravování v systému rychlého občerstvení a relativní nízký příjem dietní vlákniny. Konzumace neadekvátního množství energie ve vztahu k výdeji energie je základním a stěžejním předpokladem vzniku pozitivní energetické bilance, která vede k tezauraci přebytečné energie do tukových rezerv s následným vzestupem tělesné hmotnosti – vznikem nadváhy a obezity. Kromě „toxického, obezitogenního enviromentu“ se na vzniku nadváhy a obezity podílí řada genetických faktorů se zdůrazněním významu „šetřícího genu“. Geneticky kódované předpoklady, které mají schopnost akcelerovat vznik a rozvoj obezity, se nazývají obezitogenní geny, pokud inhibují rozvoj nadváhy a obezity, potom se jedná v daném případě o leptogenní geny. V současnosti v období nadbytku potravin, především energeticky bohatých, představuje genetická zátěž vysoké riziko tezaurace energie do tukových zásob s následným nárůstem tělesné hmotnosti a vznikem nadváhy a obezity. Mezi geneticky podmíněné faktory podílející se na vzniku obezity lze zařadit:

1. faktory související se základními živinami,

2. faktory související celodenním energetickým výdejem,

3. hormonální faktory.

Do roku 2011 bylo popsáno více než 220 genů, které determinují obezitu nebo faktory ovlivňující vznik nadváhy a obezity nebo determinují rozložení tělesného tuku.

Příčinou sekundární obezity, která je relativně málo častá, je hypothyreóza, Cushingova choroba a inzulinom. U Fröhlichova syndromu je obezita spojena s hypogonadismem. U Prader-Williho syndromu se obezita vyskytuje v kombinaci s mentální retardací, hypogonadismem a kryptorchidismem a u Laurenc-Moon-Bieblova syndromu je obezita spojena s hypogonadismem, s diabetes insipidus a retinitidou.

Nedílnou součástí etiopatogeneze obezity představují psychologické faktory. U obézních je vyšší skóre pocitu hladu, chutí na sladká a tučná jídla, strava je nepravidelná, objevuje se uždibování, hlad a jídlo večer i v noci. U obézních osob je pozorována zvýšená úroveň depresivního ladění.

Vzhledem k multifaktoriálnímu charakteru obezity je nutno při její diagnostice a léčbě postupovat komplexním způsobem, zaměřit se na jednotlivé oblasti životního stylu, pohybových aktivit, psychosociálních podmínek, vyhodnocení stravovacích zvyklostí a samozřejmě na vyhodnocení vybraných biochemických markerů definujících primární nebo sekundární obezitu, která je spojena především s nevyhovujícím životním stylem charakterizováním disproporcí mezi spotřebou energie ze stravy a potřebou – velikosti výdeje energie v průběhu celého dne, který zahrnuje bazální metabolický obrat, energii spotřebovanou při fyzické aktivitě a specifický dynamický účinek stravy.

Klasifikace onemocnění:

Při klasifikaci obezity je nutno zaměřit pozornost na:

1. Určení stupně obezity:

   • - pro stanovení stupně obezity se používá hodnocení dle BMI, který se vypočte z podílu tělesné hmotnosti udané v kg a čtverce tělesné výšky udané v metrech (příklad: TV = 172 cm = 1,72 metrů, TH = 105 kg; BMI = 105/(1,72)² ; BMI = 105/2,95; BMI = 35,49 kg/m²).

Tabulka č. 1: Klasifikace tělesné hmotnosti dle BMI současně vyjadřuje velikost zdravotních rizik

1. b) Určení množství a distribuce tělesného tuku:
   • - androidní typ – abdominální, horní typ, tvar jablka s nahromaděním tukových zásob ve viscerální oblasti a v oblasti břicha (uvnitř břicha). Uvedený typ je spojen s vysokým rizikem vzniku a rozvoje neinfekčních nemocí hromadného výskytu,
   • - gynoidní typ – gluteofemorální, dolní typ, tvar hrušky s nahromaděním tukových zásob v oblasti stehen a hýždí (v podkoží). Uvedený typ obezity je spojován s nižším rizikem vzniku a rozvoje neinfekčních nemocí hromadného výskytu.

Typy obezity – distribuce tukové tkáně – ovlivňuje výskyt metabolických a kardiovaskulárních komplikací v závislosti na pohlaví. Pro klasifikaci velikosti rizika vzniku metabolických komplikací se používá měření obvodu pasu.

1. c) V literatuře se objevil návrh na klinickou klasifikaci obezity, který bere v úvahu stupeň obezity a přítomnost rizikových faktorů nebo nemocí spojených s obezitou, případně s funkční poruchou. Stadium 0 – nejsou přítomny rizikové faktory vázané na krevní tlak a další nemoci; Stadium 1 – přítomnost subklinických rizikových faktorů vázaných na obezitu (vysoký normální krevní tlak, porucha glukózové tolerance, zvýšená hladina jaterních transamináz, bolesti nosných kloubů, zvýšená únava); Stadium 2 – přítomnost komorbidit (arteriální hypertenze, diabetes mellitus II. typu, artrózy nosných kloubů, spánková apnoe atd.); Stadium 3 – orgánové poškození (infarkt myokardu, diabetická polyneuropatie, psychopatologieatd.); Stadium 4 – těžká nezpůsobilost (invalidizující psychopatologie, těžká porucha pocitu zdraví).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Obezita je závažné chronické onemocnění doprovázené řadou významných komorbidit, které zhoršují kvalitu života, zvyšují ekonomické náklady na zdravotní péči, zkracují délku života. Výskyt obezity a k ní přidružených nemocí za posledních 30 let neustále stoupá nejenom ve vyspělých státech světa, ale také i ve státech rozvinutých. Odhaduje se, že obezita se podílí na každém třináctém úmrtí v Evropě a v souvislosti s péčí o obézního pacienta je vynakládáno 10–15 % všech přímých nákladů poskytovaných na zdravotní péči. Nepřímé náklady tvoří až dvojnásobek. V porovnání s ostatními zeměmi EU má Česká republika vyšší procentuální zastoupení obézních v dospělé populaci, vyšší poměr obézních je konstatován pouze ve Velké Británii, Finsku, Islandu, Lucembursku a Maďarsku. Obdobný neradostný stav významného vzestupu za posledních 10 let byl zaznamenán taktéž v dětské populaci. V České republice byl v letech 2008–2009 proveden poslední průzkum výskytu obezity u dospělé populace, když byl vyšetřen reprezentativní vzorek dospělé populace. Z uvedeného průzkumu vyplývá, že v České republice je celkem 23 % obézních osob v dospělém věku a 34 % osob trpí nadváhou. Za poslední období došlo k vzestupu počtu obézních o 5 %. Procento osob trpících nadváhou se prakticky nezměnilo. Obdobně nevýhodná situace je taktéž u komorbidit spojených s obezitou, prakticky 50 % všech obézních trpí hypertenzí, zatímco u normostenické populace se hypertenze vyskytuje u 20 % osob a ještě horší situace je u diabetes mellitu II. typu (20 % obézních trpí diabetem, zatímco u normosteniků se diabetes vyskytuje u 7–8 procent populace). V případě obézních dětí je situace obdobně neradostná. Prevalence i incidence obezity u dětí za poslední období významně stoupá prakticky ve všech zemích EU, nevyjímaje Českou republiku. Následně v dospělosti je situace u obézních dětí taktéž tristní, protože z 80 % obézních dětí přetrvává obezita i v dospělosti.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro dospělé.

Obezitologická ambulance.

Centrum pro diagnostiku a terapii obezity – specializovaná, zabezpečující komplexní diferenciální diagnostiku a terapii obezity.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé.

Lékař všeobecného lékařství – proškolen v problematice diagnostiky a terapie prosté primární obezity.

Odborný lékař – endokrinolog.

Odborný lékař – internista, obezitolog – absolvování doškolování v oblasti obezitologie.

Dietní sestra, nutriční terapeut.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Technické zabezpečení v ambulanci praktického lékaře:

• - lékařská váha s přesností 0,1 kg a s rozsahem do 250 kg,
• - krejčovský centimetr – měření obvodu pasu, boků,
• - výškoměr – pro stanovení tělesné výšky,
• - zařízení pro měření tělesného složení – tělesní impedance: přístroj Omron k měření procenta tělesného tuku.

Jiné předpoklady:

Zařízení pro měření tělesné impedance (měření množství tělesného tuku):

• - bipedalní a bimanuální – In Body,
• - bipedální – TANITA,
• - pro uchopení rukou – OMRON.

Zařízení pro hodnocení jídelního lístku a celodenního výdeje energie:

• - software – NutriDAN, NUTRIMASTER atd.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Rodinná anamnéza:

• - rodinný výskyt obezity, rodiče, sourozenci,
• - výskyt komplikací obezity – DM, ICHS, HLP.

Osobní anamnéza:

• - vlastní předchorobí – nemoci způsobující imobilizaci, operace, úraze, spánková apnoe, poruchy menstruačního cyklu,
• - vývoj TH od narození do současnosti se zaměřením na riziková období: porodní hmotnost, předškolní věk, těhotenství, menopauza,
• - stravovací zvyklosti – hodnocení jídelního lístku tří, event. 7denního stanovení příjmu energie, tuků, sacharidů a porovnání s doporučenými denními dávkami, kvantifikace konzumace alkoholu,
• - sociální anamnéza: ukončení kouření,
• - pohybová aktivita – pracovní, mimopracovní, ukončení sportovní činnosti, změna pracovní činnosti,
• - farmakologická anamnéza – terapie léky zvyšujícími TH – kortikosteroidy, PAD, beta blokátory, vitaminy B komplexu, inzulin, estrogeny,
• - psychologická anamnéza – depresivita, řešení stresu „přejídáním se“, noční jídlo, skóre hladu,
• - pokusy o redukci – předcházející dietní terapie, farmakoterapie, chirurgická terapie, netradiční způsoby terapie (akupunktura).

Klinický obraz:

Klinické vyšetření v rozsahu interního vyšetření pohledem, poslechem, poklepem, změřením a hodnocením základních funkcí (TK, P, DF). Dále se zaměřit na hodnocení přítomnosti a charakteru strií, strumy, hirsutismu, kloubní obtíže, kožní afekce – mykózy, varixy a známky chronické žilní insuficience, lymfedém, hernie.

Vstupní kritéria pacienta:

• - BMI nad 30 kg/m²,
• - BMI nad 27 kg/m² + hyperlipoproteinémie, diabetes mellitus II. typu, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční,
• - procento tělesného tuku: u mužů nad 25 % a u žen nad 30 %.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

1. Stanovení tělesné hmotnosti – ve spodním prádle, nalačno, po defekaci a vymočení.

2. Stanovení tělesné výšky.

3. Výpočet BMI.

4. Stanovení množství tělesného tuku:

   • - bioelektrická impedance – stanovení relativního množství tělesného tuku v procentech, stanovení absolutního množství tělesného tuku v kg.

5. Stanovení distribuce tělesného tuku:

   • - měření obvodu pasu,
   • - sagitální abdominální rozměr,
   • - technicky náročné metody – CT, MR, DEXA.

6. Laboratorní vyšetření – glykémie nalačno, celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly, kyselina močová, ALT, AST, GMT, bilirubin, urea, kreatinin, TSH, fT4.

Doplňkové vyšetření:

• - komplexní psychologické vyšetření – skóre deprese,
• - komplexní endokrinologické vyšetření.

Léčba:

Vzhledem k tomu, že závažné chronické onemocnění obezita patří do komplexu nemocí s multifaktoriální etiologií, je nutno k léčbě přistupovat komplexně s postupným ovlivňováním jednotlivých patofyziologických mechanismů, které vedly ke vzniku nadváhy nebo obezity. Základním předpokladem a cílem je dosažení negativní energetické bilance, tzn. spotřeba energie z potravin musí být menší než celodenní výdej energie. Základním předpokladem úspěšné redukce je nejenom správná diagnostika, ale především vhodná pozitivní motivace pacienta s využitím jak zdravotní motivace (primární a sekundární prevence závažných onemocnění – angína pectoris, infarkt myokardu, diabetes mellitus, nealkoholická steatohepatopatie atd.), tak i motivace společenská, případně estetická. Dalším důležitým předpokladem úspěšné…