Vzor č. 2 - Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)

0.2.3.2

Vzor č. 2 – Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)

JUDr. Magda Václavíková

Poskytovatel zdravotních služeb:

Jméno / obchodní firma: ...........................

IČO: ...........................

Adresa sídla: ...........................

Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................

Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................

Oddělení (je-li poskytovatel takto členěn): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Web: ...........................

Pacient:

Jméno (jména): ...........................

Příjmení: ...........................

Datum narození: ...........................

Rodné číslo: ...........................

Číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění: ...........................

Kód zdravotní pojišťovny: ...........................

Číslo a druh identifikačního dokladu: ...........................

Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo hlášeného pobytu na území ČR/adresa bydliště mimo ČR: ...........................

Korespondenční adresa (pokud se liší od adresy výše): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Identifikátor pacienta: ...........................

Žádám o poskytnutí…