Vzor č. 2 - Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)

3.2

Vzor č. 2 – Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)

Mgr. Bc. Martin Kůs

 NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.

IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234

tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu

Neonatologické oddělení:

Přednosta: MUDr. Josef Nový

 NahoruVYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)

Údaje o pacientovi:

Jméno a příjmení: …………………………………………….

Rodné číslo: …………………………………………………..

Datum narození: ……………………………………………… (není-li přiděleno rodné číslo)

Pohlaví: ……………………………………………………….

Číslo pojištěnce: ……………………………………………… (není-li jím rodné číslo)

Adresa: ………………………………………………………..

Město: …………………………………..PSČ:…………..……

Telefon: ……………………………….. e-mail: ……………..

Krevní skupina, RH: …………………………………………..

Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:……………………………………

Žádám o poskytnutí následujících zdravotních služeb:

Požadované zdravotní služby:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Odůvodnění:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Naléhavost poskytnutí:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Popis posledně zjištěného zdravotního stavu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření (podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb):

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Shrnutí dosavadní léčby a reakce pacienta na ni:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Pracovní diagnóza:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

V Praze dne ……………………….

MUDr. Jan Novák

tel: ………………

e-mail: …………..