Vzor č. 4 - Lékařský posudek

0.2.3.4

Vzor č. 4 – Lékařský posudek

JUDr. Magda Václavíková

Poskytovatel zdravotních služeb:

Jméno / obchodní firma: ...........................

IČO: ...........................

Adresa sídla: ...........................

Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................

Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................

Oddělení (je-li poskytovatel takto členěn): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Web: ...........................

Posuzovaná osoba:

Jméno (jména): ...........................

Příjmení: ...........................

Datum narození: ...........................

Rodné číslo: ...........................

Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo pobytu na území ČR: ...........................

Korespondenční adresa (pokud se liší od adresy výše): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Účel vydání posudku:

Posouzení způsobilosti zaměstnance/uchazeče o zaměstnání ve společnosti ..........................., IČO: ..........................., se sídlem ........................... v rámci pracovnělékařské prohlídky z důvodu vyloučení nemocí či zdravotního stavu, které by omezovaly nebo vylučovaly výkon práce.

Druh prohlídky (nehodící se škrtněte):

a. vstupní

b. pravidelná (periodická)

c. mimořádná

d. následná

e. výstupní preventivní pracovnělékařská prohlídka

Druh práce: ...........................

Popis práce: ...........................

Místo výkonu práce: ...........................

Režim práce (pracovní doby): ...........................

Rizikové faktory pracovních podmínek (zaškrtněte):

• prach

• chemické látky

• hluk

• vibrace

• neionizující záření

• fyzická zátěž

• pracovní poloha

• tepelná zátěž

• chladová zátěž

• psychická zátěž

• zraková zátěž

• práce…