Vzor C: Lékařský posudek k výkonu zdravotnického povolání

6.6.2.0.3

Vzor C: Lékařský posudek k výkonu zdravotnického povolání

Pořadové číslo lékařského posudku:

IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

Poskytovatele zdravotních služeb, jehož jménem se posudek vydává:

Název a sídlo (místo podnikání): ...............................................................................
Identifikační číslo (bylo-li přiděleno): .......................................................................
Jméno a příjmení lékaře, který posudek vydal: ..........................................................

Posuzovaná osoba:

Jméno a příjmení: ......................................................................................................
Datum narození: ........................................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu, popř. místo pobytu na území ČR, jde-li o cizince:

Posudek vydávaný pro účely pracovněprávních nebo obdobných vztahů:

Zaměstnavatel: obchodní firma nebo název:

............................................................................................................
sídlo (právnické osoby) nebo místo podnikání (fyzické osoby):

............................................................................................................

identifikační číslo (bylo-li přiděleno): ..............................................

Údaje o pracovním zařazení posuzované osoby:

druh práce

režim práce

zdravotní rizika při práci včetně míry rizikových faktorů

bezpečnostní rizika

....................................................................................................................................
POSUDKOVÝ ZÁVĚR

....................................................................................................................................

V případě posudku vydaného za účelem posouzení zdravotní způsobilosti:

Na základě výsledků lékařské prohlídky ze dne ....................... posuzovaná osoba k výkonu uvedeného povolání:

1. je zdravotně způsobilá

2. je zdravotně způsobilá s podmínkou (např. použití nezbytného zdravotnického prostředku nebo jiné omezení posuzované osoby; v posudku se podmínka vymezí)

....................................................................................................................................

1. c) je zdravotně nezpůsobilá
2. d) pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost

POUČENÍ O MOŽNOSTI PODAT NÁVRH NA PŘEZKOUMÁNÍ

Posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, může podle ust. § 46 odst. 1 zákona č.…