FYZIO/2 - Metabolická onemocnění skeletu - osteoporóza

4.1.2

FYZIO/2 – Metabolická onemocnění skeletu – osteoporóza

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Cíl

Cílem dokumentu je stanovit optimální úroveň kvality fyzioterapie.

Použité pojmy a zkratky

• ADL – Activity Daily Living – běžné denní činnosti

• BMD – Bone Mineral Density – kostní denzita

• BMI – Body Mass Index, index tělesné hmotnosti

• DK– dolní končetina

• DM – diabetes mellitus

• DXA – Dual-energy X-ray Absorptiometry – dvouenergetická absorpciometrie

• OP – osteoporóza

• SD – směrodatná odchylka.

• WHO – World Health Organization – Světová zdravotnická organizace

• ZDT – zátěžové držení těla

Definice onemocnění

Osteoporóza je progresivní systémové onemocnění charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně s následným zvýšením fragility kostí a tendencí ke zlomeninám skeletu (WHO, 1994).

Klasifikace onemocnění

Osteoporózu můžeme rozdělit na OP lokální, jde především o komplexní regionální syndrom I po zlomeninách skeletu a OP generalizovanou, kde etiopatogeneze není jednotná (Broulík, 2002). Dále lze dělit OP na primární a sekundární.

Pod pojmem primární OP se řadí idiopaticky získaná OP a OP involuční, jež se dělí: na typ I – postmenopauzální (charakterizovaná věkem nad 51–65 let, hlavním etiologickým faktorem je absence estrogenů) a typ II – involuční (charakterizovaná věkem nad 65 let). U žen není hranice mezi postmenopauzální a senilní OP úplně jasná, protože senilní OP do určité míry nasedá na OP postmenopauzální.

U sekundární OP jsou příčiny v základní chorobě (nejčastěji endokrinní onemocnění, dědičná onemocnění, dlouhodobá imobilizace, chronická onemocnění jater, ledvin, onemocnění gastrointestinální, hematologické, nemoci vaziva, podvýživy, vliv farmak, diabetes mellitus typ I, nádorová onemocnění aj.

Kategorie nemoci jsou definovány hodnotou kostního minerálu (Kanis, Delmas, Burckhardt et al., 1998).

Užívaná definice osteoporózy podle WHO z roku 1994 předpokládá vyšetření kostní denzitometrií (Palička et al., 2011). Výstup denzitometrického vyšetření, denzita kostního minerálu BMD je nejlépe kvantitativně hodnotitelným prediktorem osteoporotické zlomeniny. Standardem denzitometrického vyšetření je v současné době metoda dvouenergiové rtg absorpciometrie DXA. Pro diagnostiku osteoporózy mohou být použity hodnoty BMD stanovené v oblasti bederní páteře (v rozsahu prvního až čtvrtého bederního obratle), celkového proximálního femuru (Total Hip) a krčku femuru.

Výsledky vyšetření kostní denzitometrií se vyjadřují jako T skóre (počet směrodatných odchylek od průměrné hodnoty BMD mladých zdravých osob téhož pohlaví), resp. jako Z skóre (počet směrodatných odchylek od průměrné hodnoty BMD stejně starých osob téhož pohlaví). Každé snížení BMD o 1 směrodatnou odchylku zhruba zdvojnásobuje riziko zlomeniny. Hodnoty T skóre v rozmezí –1,0 až +1,0 se považují za zcela normální a není třeba dalších opatření. Při osteopenii (T skóre mezi –1,0 až –2,5) závisí rozhodnutí o vhodnosti diferenciální diagnostiky snížené BMD na zvážení klinického stavu a dalších rizikových faktorů zlomenin. Denzitometrický nález odpovídající pásmu osteoporózy (T skóre ≤ –2,5) vyžaduje diferenciální diagnostiku, vyšetření a posouzení dalších rizikových faktorů zlomenin. Kritérium T skóre lze uplatňovat výhradně u osob vyšetřených pomocí DXA ve výše uvedených místech skeletu. Pokles Z skóre pod –2 by měl být interpretován jako „nález nižší než předpokládaný vzhledem k věku”. BMD vypovídá o riziku zlomeniny měřeného úseku skeletu lépe než o riziku zlomeniny jiného místa skeletu. Měření BMD pomocí DXA je nejúčinnějším vyjádřením rizika zlomeniny u žen po menopauze. Měření BMD proximálního femuru vypovídá o riziku zlomeniny kyčle prokazatelně lépe (relativní riziko na každou změnu BMD o 1 směrodatnou odchylku je 2,4) než ultrazvukové vyšetření patní kosti (relativní riziko 1,6).

Vyšetření kosti kvantitativním ultrazvukem (qUS) stanovuje parametry průchodu ultrazvuku kostní tkání (rychlost průchodu ultrazvuku – Speed/Velocity of Sound, SOS/VOS a širokopásmový útlum ultrazvuku – Broadband Ultrasound Attenuation, BUA). Ačkoli změny těchto parametrů mohou mít vztah k riziku zlomeniny, metoda z principu není vhodná k diagnostice osteoporózy, neboť osteoporóza je definována určitou hodnotou BMD, což je parametr, který qUS nestanovuje. Nevýhodou je i nízká přesnost metody, která znemožňuje monitorování vývoje nálezu, resp. účinku léčby.

Radiografické vyšetření hrudní a bederní páteře v bočné projekci a bederní páteře v předozadní projekci je nezbytné k ověření přítomnosti zlomenin obratlových těl, nelze ho však užít ke stanovení poklesu kostní hmoty.

V současné době stále neexistují všeobecně akceptované indikace radiografického vyšetření páteře. Vodítkem může být tzv. index prevalentních zlomenin obratlů (Prevalent Vertebral Fracture Index, PVFI), který následující stavy ohodnocuje určitým počtem bodů: věk 60–69 let (1 bod), 70–79 let (2 body), > 80 let (3 body), nevertebrální zlomenina (1 bod), dokumentovaná osteoporóza (1 bod), pokles tělesné výšky od 20 let věku o 2–4 cm (1 bod), o > 4 cm (2 body). Radiografické vyšetření je indikováno při dosažení součtu ≥ 4 bodů. Zhodnocení zlomenin obratlů v rámci denzitometrického vyšetření (Vertebral Fracture Assessment, VFA) může být provedeno, pokud pozitivní výsledek vyšetření ovlivní rozhodování o léčebném postupu. Indikací k VFA je podezření na zlomeniny obratlových těl, např. zdokumentovaný pokles výšky ve srovnání s mladším dospělým věkem o > 3 cm, anamnéza zlomeniny po 50. roce věku, nutnost dlouhodobé perorální či parenterální aplikace kortikosteroidů.

Denzita kostního minerálu není jediným prediktorem v pevnosti kosti. Více než 50 % pevnosti kosti je spjato s jinými atributy. Ve skutečnosti většina pacientů, kteří utrpí osteoporotickou zlomeninu, má BMD v T-skóre vyšší než –2,5 SD. Mnoho dalších rizikových faktorů bylo identifikováno jako samostatné, na BMD nezávislé rizikové faktory. Při zahrnutí dalších rizikových faktorů do rozhodování o léčbě lze dojít k jiným závěrům, než ke kterým vede rozhodnutí stanovené pouze na základě měření BMD.

Nízká hodnota denzity kostního minerálu (BMD) a klinické rizikové faktory zlomenin jsou faktory podílející se na nárůstu relativního rizika zlomenin. Z tohoto zjištění a za účelem správné indikace léčby vyplynul koncept predikce individuálního rizika zlomenin.

Odhad rizika osteoporotické fraktury je složitý proces. Není založen jen na výsledcích denzitometrického vyšetření, ale také na zhodnocení obecných rizikových faktorů vývoje osteoporózy včetně rizikových faktorů pádů, které sehrávají klíčovou roli při vzniku fraktur (Vyskočil, 2009). Na základě mnoha metaanalýz identifikujících rizikové faktory osteoporózy v roce 2008 Světová zdravotnická organizace vytvořila algoritmus výpočtu rizika fraktur zahrnující klinické rizikové faktory – FRAX. FRAX je silný a užitečný nástroj k vyjádření absolutního rizika zlomenin. Je přístupný online na www.shef.ac.uk/FRAX. Přínos FRAXu spočívá ve výpočtu rizika zlomenin u mužů a žen s využitím klinických rizikových faktorů zlomenin s využitím nebo bez využití hodnoty kostní denzity v oblasti krčku femuru. FRAX lze použít u mužů a postmenopauzálních žen ve věku 40 až 90 let. Tento výpočet zahrnuje zemi původu, pohlaví, BMI, BMD krčku femuru, předpokládanou délku života a známé rizikové faktory fraktur (předchozí zlomenina, zlomenina krčku femuru u rodičů, léčba glukokortikoidy, revmatoidní artritida, kouření, alkoholismus, sekundární osteoporóza).

Podle koexistence rizikových faktorů, kostní denzity a RTG vyšetření autor Ringe in Doering, Brix, Oldhafer et al., 1995, popisuje stadia onemocnění:

stadium 0 – rizikový pacient: koexistence rizikových faktorů, kostní denzita odpovídá věku,

stadium 1 – preklinická osteoporóza A, lehce snížená kostní denzita, nenápadný RTG obraz změn páteře,

stadium 2 – preklinická osteoporóza B, zřetelně snížená kostní denzita, RTG obraz se sníženým obsahem minerálů, bez přítomnosti deformit a fraktur,

stadium 3 – manifestní osteoporóza A, výrazné snížení nebo prolomení jednoho až tří obratlů, výrazné bolesti páteře,

stadium 4 – manifestní osteoporóza B, početné deformace obratlů nebo fraktury, silné, mírné nebo chybějící bolesti páteře, časté zlomeniny lokalizované mimo osový skelet.

Mimo uvedené klasifikace můžeme užívat orientační klinické dělení podle příznaků stupně onemocnění, které slouží pro stanovení intenzity a typu fyzické zátěže (Kučera in Kolektiv autorů, 1997):

0 – období akutních komplikací, kde je nutný klid na lůžku (zlomeniny, akutní vertebrogenní dráždění, zánět),

1 – období velkých bolestí je charakterizováno omezením pohybů a bolestivými reakcemi i na minimální podnět,

2 – období mírných nebo občasných bolestí vznikajících obvykle po dlouhodobé jednotvárné činnosti i nečinnosti – zejména sezení,

3 – období stabilizované OP, kde jsou bolesti malé a nejsou výrazná pohybová omezení.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Klinický význam OP je dán především vznikem zlomenin (Kanis, Delmas, Burckhardt et al. 1998). Obvykle jde o kompresívní zlomeniny obratlů, zlomeniny distálního předloktí a proximálního femuru. Pokud je femur osteoporotický, objevují se zlomeniny častěji i v jiných oblastech. OP zlomeniny páteře a předloktí se významně podílejí na nemocnosti, ale nejzávažnější důsledky mívají zlomeniny proximálního femuru, které zapříčiňují vzestup úmrtnosti (15–20 %), především v populaci starších žen a mužů. Pravděpodobnost OP fraktury je u každého jedince vysoká. Riziko fraktury proximálního femuru v dalším životě žen v menopauze se pohybuje mezi 15 a 17 %. Riziko jiných obvyklých typů OP zlomenin je vysoké. Kombinované riziko výskytu fraktury je 30–40 %. To znamená, že více než jedna třetina dospělých žen utrpí v průběhu života jednu nebo více OP zlomenin.

Funkční a strukturální změny onemocnění

Pevnost kosti je podmíněna souhrou hustoty kostní hmoty (denzita kosti) a kvality kosti (Broulík, 2002). Denzita kosti je vyjádřena v gramech minerálu na plochu nebo objem. Kvalita kosti je podmíněna její architekturou, kostním obratem, nahromadění poškození a mineralizací.

U dospělých jedinců podléhá zralá kortikální i trabekulární kost trvalému odbourávání a přestavbě. Remodelace se odehrává ve 3–10 % celkové masy skeletu za rok (Palička, Živný et al. 2001). Svázání nebo spřažení resorpce s následným formováním nové kosti se považuje za prvořadou zákonitost kostní remodelace. Poruchy tohoto spřažení vedou k dysbalanci odbourávání a novotvorby s následným chorobným stavem (osteoporóza).

Po ukončení růstu je kostní hmota relativně konstantní až do věku okolo 50 let (Kanis, Delmas, Burckhardt et al., 1998). U žen může dojít v některých místech skeletu k úbytku kostní hmoty již před menopauzou, ale ve srovnání s dalšími lety jsou tyto ztráty zanedbatelné. Později začne kostní hmota řídnout rychleji v souvislosti s vyhasínáním ovariálních funkcí a tento pokles pak pokračuje po celý život. Procento pacientů s OP vzrůstá exponenciálně s věkem.

Mimo přímé mechanické zeslabení kostní struktury s následnou poruchou statiky se OP projevuje také v cirkulaci, hormonální a enzymatické hladině, dráždivosti nervové soustavy i psychice (Kučera, Korbelář, Dylevský, 1998).

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce poskytující diagnostickou a léčebnou péči (Osteocentrum, Osteologické pracoviště v rozsahu ambulantním i hospitalizačním), viz vývojový diagram.

Specializované pracoviště nástavbového typu pro komplikované diagnostické a terapeutické stavy.

Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Akutní rehabilitační péče: u pacientů se zlomeninou léčených konzervativně či operativně stabilizací (popř. vertebroplastikou, kyfoplastikou) na odděleních traumatologie, ortopedie a neurochirurgie.

Následná rehabilitační péče: oddělení lůžkové rehabilitace, rehabilitační centra, rehabilitační ústavy, ambulantní a lázeňská zařízení.

Odborný personál

Fyzioterapeut viz zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních).

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

Technické předpoklady

Viz zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů ve znění pozdějších předpisů.

Nařízení vlády č. 336/20004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (vybavení např. mechanickým chodníkem, bicyklovým ergometrem, diagnostickým a terapeutickým systémem Redcord, laboratorní přístrojovou technikou).

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách) ve znění pozdějších předpisů.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1 – diagnosticko-terapeutický postup u OP)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza

1. Nynější onemocnění – projevy onemocnění vedoucí k diagnostice, bolest – intenzita, charakter, prodělaná fraktura,

2. osobní – dětská onemocnění, mentální anorexie, malabsorpce v důsledku gastro-intestinálního onemocnění, malnutrice, nízký příjem vápníku potravou, špatné zásobení vitamínem D, hepatobiliární onemocnění, primární hyperparatyreóza, tyreotoxikóza, primární hypogonadismus, prolaktinom, hyperkortisolismus, revmatoidní artritida, chronická obstrukční choroba plic, chronická neurologická onemocnění, chronické renální selhání, mastocytóza, DM I. typu, posttransplantační stavy, dlouhodobá imobilizace,

3. gynekologická – nástup menarché a menopausy, nulipara, dlouhotrvající sekundární amenorea,

4. rodinná (predispoziční rodinné faktory – OP zlomenina u matky, otce),

5. sociální a pracovní,

6. farmakologická – užívání hormonálních preparátů, dlouhodobá terapie kortikosteroidy, intenzivní léčba onemocnění štítné žlázy, antikoagulancia, chemoterapie aj.,

7. toxická – abusus alkoholu a cigaret.

Predispoziční faktory

Genetické nebo konstituční: bílé etnikum, zlomeniny v rodinné anamnéze (matka), malý tělesný vzrůst, velká délka krčku femuru, předčasná menopausa (před 45. rokem věku), pozdní menarché.

Tabulka 1: Rizikové faktory osteoporotických fraktur (Brown, Josse 2002 in Rizzoli, 2004)

Doporučuje se změřit BMD u pacientů, kterých se týká alespoň 1 z výše uvedených majoritních faktorů nebo alespoň 2 z minoritních faktorů.

Rizikové faktory vzniku zlomenin lze dále rozdělit na skeletální rizikové faktory zlomenin a nonskeletální.

Skeletální rizikové faktory zlomenin: prodělaná osteoporotická zlomenina, především zlomenina obratlového těla (zvláště těžká nebo vícečetná) znásobuje pravděpodobnost dalších zlomenin. Rychlý úbytek kostní hmoty podle denzitometrie a vysoká úroveň kostní remodelace jsou nezávislými rizikovými faktory zlomenin.

Nonskeletální rizikové faktory zlomenin: sklon k pádům, nikotinismus, nízká fyzická aktivita a nízká tělesná hmotnost jsou modifikovatelnými rizikovými faktory. Zvýšené riziko zlomeniny může naznačovat prodělaná zlomenina po 40. roce věku, ke které došlo při neadekvátně malém traumatu, vyšší věk, údaj o osteoporotické zlomenině u matky, otce nebo sourozenců, výška těla u žen nad 168 cm. Riziko zlomenin, o kterém vypovídá BMD, je nutné hodnotit s přihlédnutím k uvedeným rizikovým faktorům zlomenin.

Laboratorní vyšetření

Stanovení denzity kostního minerálu: DXA.

BMD nižší než –2,5 (T skóre) a u pacientů, kteří utrpěli osteoporotickou zlomeninu po 40. roce věku. Za zlomeninu obratle se považuje snížení výšky obratle o 20 % (příp. ve srovnání s výškou měřenou stejným způsobem na sousedních obratlích), pokud lze vyloučit jiný důvod deformity. Je nutné zvažovat kumulativní charakter výpovědi výše uvedených faktorů o riziku zlomeniny.

Základní hematologické vyšetření: stanovení koncentrace kreatininu, vápníku, fosforu, TSH a katalytické aktivity GMT (glutamyltransferáza) a ALP v séru, vylučování vápníku močí, případně stanovení sérového albuminu a elektroforetické vyšetření bílkovin séra a vylučování fosfátů močí. Při diferenciální diagnostice osteopatií je v indikovaných případech vhodné vyšetřit sérové koncentrace parathormonu, 25-hydroxyvitamínu D, močový volný kortizol.

Vyšetření biochemických markerů kostní remodelace umožňuje stanovení stupně metabolického kostního obratu, což může být přínosem v diferenciální diagnostice vysokoobratových osteopatií, k upřesnění rizika zlomeniny u starších žen, k posouzení vhodnosti uvažované léčby s přihlédnutím k mechanismu jejího účinku a během léčby k ověření účinků léčby na kostní metabolický obrat BMD nižší než –2,5 (T skóre) a u pacientů, kteří utrpěli osteoporotickou zlomeninu po 40. roce věku. Za zlomeninu obratle se považuje snížení výšky obratle o 20 % (příp. ve srovnání s výškou měřenou stejným způsobem na sousedních obratlích), pokud lze vyloučit jiný důvod deformity. Je nutné zvažovat kumulativní charakter výpovědi výše uvedených faktorů o riziku zlomeniny (Palička, Živný et. al., 2002).

Klinický obraz

Úbytek kostní hmoty se výrazně podílí nejen na riziku výskytu zlomenin, ale většina pacientů také trpí chronickými algickými syndromy, které se vyskytují a často zhoršují při pohybové aktivitě i v klidu. Bolest ovlivňuje vertikální držení těla s následnou modifikací pohybu.

Tabulka 2: Schéma klinické symptomatologie (Kučera in Kolektiv autorů, 1997)

Dynamika nástupu symptomů OP (Kučera in Kolektiv autorů, 1997)

• difuzní bolest…