FYZIO/8 - Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie

4.1.8

FYZIO/8 – Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené diagnózy.

Předmětem tohoto standardu jsou periferní parézy vznikající v důsledku traumatického poškození motorických vláken periferního nervu. Strukturu tohoto standardu lze aplikovat i u dalších etiologií poškození funkce motorických vláken periferních nervů v následné léčbě po předchozí kauzální terapii.

Použité pojmy a zkratky:

• I/t křivka – Hoorweg-Weissova křivka graficky vyjadřuje závislost mezi intenzitou elektrického proudu (I) a trváním impulzu (t) při prahových elektrických impulzech, tj. takových, které vyvolávají motorické podráždění svalových vláken

• MKN10 – Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10. decennální verze

• OSD – oblast selektivního dráždění svalu

• AQ – akomodační koeficient (kvocient)

• EMG – elektromyografie

• ADL – (Activities of Daily Living) aktivity denního života

• FST – funkční svalový test

• MB – motorický bod

• PNF – proprioceptivní nervosvalová facilitace

• KRBS II – komplexní regionální bolestivý syndrom II

• ROM – (Range of Motion) rozsah pohybu

• DK – dolní končetina

• TMT – techniky ošetření měkkých tkání

• ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Definice onemocnění

Periferní paréza je částečná či úplná ztráta (neschopnost) aktivní, volní hybnosti (s možným přidruženým senzitivním a autonomním deficitem) v důsledku poškození funkce motorických vláken periferního nervu. Ztráta či poškození funkce je různé etiologie: úrazové, útlakové, infekční, zánětlivé, metabolické, toxické, nádorové a degenerativní.

Klasifikace onemocnění

Klasifikace je nejčastěji prováděna podle tří kritérií:

1. Stupeň poškození periferního nervu
2. Rozsah poškození periferního nervu
3. Etiologie poškození periferního nervu

Ad A. Stupeň poškození nervu

1. Klasifikace dle Seddona:

   • Neurapraxie (neurapraxia) – je funkční porušení vodivosti nervu, kdy zůstává zachována kontinuita nervových vláken. Krátkodobá reverzibilní porucha bez porušení kontinuity axonů a jejich pochev. U tohoto stupně nedochází k Wallerově degeneraci. Dochází většinou ke spontánní úpravě funkce periferního nervu nejpozději do 3–6 týdnů od vzniku parézy.

   • Axonotméza (axonotmesis) je charakterizována úplným porušením kontinuity axonu a jeho myelinové pochvy. Zbývající části nervu jsou zachovány. Dochází k Wallerově degeneraci a následné regeneraci porušených axonů periferního nervu. K regeneraci dochází spontánně a k návratu funkce dochází regeneračními pochody v časovém rozsahu do 4–8 měsíců, v závislosti na lokalizaci poranění.

   • Neurotméza (neurotmesis) je stav, kdy dochází k anatomickému přerušení kontinuity nervových vláken včetně endoneuria. U těžších stupňů dochází k přerušení i perineuria a nervových fascikulů, nejtěžší je pak úplné přerušení nervu. Často nedochází ke spontánní regeneraci a je nutná chirurgická revize. Do 21 dnů dochází k rozvoji denervačního syndromu.

2. Klasifikace dle Sunderlanda:

   • 1. stupeň – kondukční blok. Odpovídá v Seddonově klasifikaci neurapraxii (Robinson, 2000). Axon není přerušen, ale ztrácí na několik hodin až dní svou funkci. K Wallerově degeneraci nedochází, úprava funkce je spontánní. K tomuto postižení nejčastěji dochází krátkodobým působením tlaku na axon.

   • 2. stupeň – dochází k rozpadu axonu a následné degeneraci jeho distálního pahýlu. Vzhledem k zachování endoneuria lze očekávat uspokojivý průběh regenerace. Tento stupeň odpovídá v Seddonově klasifikaci axonotméze. Vzniká nejčastěji dlouhodobým působení tlaku na axon.

   • 3. stupeň – představuje přerušení endoneuria bez poškození perineuria.

   • 4. stupeň – spojen s poškozením perineuria a fascikulů. 4. a vyšší stupně mají bez neurochirurgické revize obvykle špatnou prognózu reinervace.

   • 5. stupeň – kompletní přerušení nervu (endonerium, perineurium i epineurium).

   • 6. stupeň – používán pro parciální a smíšené léze, kdy dochází k postižení části průřezu nervu různým stupněm poškození.

   • 7. stupeň – tzv. léze iritační, charakteristická je přítomnost abnormálních motorických a senzitivních fenoménů. Mezi motorické jsou zejména řazeny svalové záškuby, fascikulace a spasmus, mezi senzitivní zejména parestézie a dysestézie.

Ad B. Rozsah poškození nervu

1. Parciální poškození
2. Kompletní poškození
3. Kombinovaná poškození

Ad C. Etiologie poškození nervu

1. Otevřená poranění nervu
2. Trakční poranění nervu
3. Poškození nervu při frakturách a luxacích
4. Neurovaskulární trauma
5. Iatrogenní poškození nervu (Zvěřina, Stejskal, 1979)

Výskyt

V roce 1999 bylo podle ÚZIS nově hospitalizováno v ČR okolo 1 500 nemocných s poraněním periferních nervů (Klener, J., Tovaryš, F., 2001).

Incidence

Literatura neuvádí.

V USA uvádí Robinson (2000) pro traumatická poranění incidenci poškození periferních nervů mezi 2–3 % a pro poškození plexů a kořenů míšních až 5 %. Vychází přitom z retrospektivní analýzy kolektivu autorů z roku 1998 (Noble et al., 1998).

Prevalence

Literatura neuvádí.

Lze konstatovat, že se uvažuje o různém stupni poškození periferního nervu u 20–30 % všech zaznamenaných úrazů (pracovní, sportovní, dopravní úrazy, úrazy u volnočasových počet zranění podíl poškození aktivit).

V době konvenčně vedené války přes rostoucí počet zranění podíl poškození periferních nervů klesá pod 20 % (Zvěřina, Stejskal, 1979).

Mortalita

Literatura neuvádí.

Funkční a strukturální změny onemocnění

Traumatické poškození periferního nervu je spojeno s rozvojem denervačního syndromu. Periferní pahýl poškozeného nervu podléhá Wallerově degeneraci, při které se rozpadají axony a jejich myelinové pochvy porušených nervových vláken při zachování jejich endoneurálních trubic a fascikulární struktury. Poškození nervu se projevuje ztrátou jak motorických, tak i senzitivních funkcí. Pozorujeme obraz rozvíjející se periferní parézy a u senzitivních vláken ztrátu či poškození příslušné senzorické modality. Postupně dochází k atrofii denervovaných svalových vláken a jejich vazivové přestavbě. Motorické ploténky zanikají do 1 roku, svalové receptory do 2 let od vzniku poškození nervu (uvedené časové údaje podléhají značné variabilitě). Receptory senzitivních nervových vláken podléhají degeneraci pomaleji – v horizontu až několika let. Na Wallerovu degeneraci navazuje regenerace dělená na morfologickou (růst axonu o 1–3 mm/den) a funkční (maturace regenerovaných vláken spojená s návratem jejich původní funkce).

Podle stupně, typu a rozsahu traumatu dochází ke strukturálním a funkčním změnám i na dalších poškozených tkáních (cévy, kosti).

Instituce poskytující léčebně rehabilitační péče péči v oboru fyzioterapeut.

Instituce provádějící akutní péči:

• kliniky rehabilitačního lékařství,

• centra léčebné rehabilitace,

• rehabilitační, fyzioterapeutická oddělení

• oddělení klinických oborů (neurochirurgie, plastická chirurgie, traumatologie, anesteziologicko-resuscitační oddělení, neurologie, chirurgická oddělení, ortopedie).

Instituce provádějící následnou péči:

• pracoviště samostatného fyzioterapeuta,

• centra a oddělení léčebné rehabilitace,

• denní rehabilitační stacionáře,

• specializované léčebné ústavy,

• lázně,

• sociální ústavy,

• domácí prostředí klienta.

Odborný personál

Fyzioterapeut a ergoterapeut podle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních), v náplni činností daných vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších právních předpisů.

Technické předpoklady

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Pro elektrodiagnostiku a elektrostimulaci je nutný přístroj generující potřebné diagnostické a terapeutické proudy. Pro povrchovou poly-EMG platí ekvivalentní kritérium (přístroj a výpočetní technika s hodnoticím softwarem).

Veškeré prostředky zdravotnické techniky musejí splňovat aktuální požadavky platné legislativy, především pak:

• zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších právních předpisů (nařízení vlády č. 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky, nařízení vlády 55/2015 Sb., o technických požadavcích na aktivní implantabilní zdravotnické prostředky, nařízení vlády č. 56/2015 Sb., o technických požadavcích na diagnostické zdravotnické prostředky in vitro, vyhláška č. 61/2015 Sb. , o stanovení výše náhrad výdajů za odborné úkony provedené Státním ústavem pro kontrolu léčiv podle zákona o zdravotnických prostředcích, vyhláška č. 62/2015 Sb. , o provedení některých ustanovení zákona o zdravotnických prostředcích),

• zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších právních předpisů.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

Akutní péče

1. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:

   • předoperační fáze (u konzervativně léčených paréz indikovaných k operační revizi a reoperaci),

   • časná pooperační fáze (do 3. týdne od operačního výkonu).

2. Pacient s uzavřeným poškozením periferního nervu – řešeno konzervativně:

   • obvykle do 3. týdne od vzniku parézy (v péči ošetřujícího lékaře).

Následná péče (subakutní stadium)

U konzervativně i operačně řešených periferních paréz následná ambulantní fyzioterapie podle vstupních a kontrolních kineziologických rozborů zohledňujících:

• protokoly následné pooperační péče zohledňující doporučení lékaře indikujícího fyzioterapii,

• výsledky funkčního svalového testu, event. dalších testů a škálování,

• výsledky elektrodiagnostiky formou I/t křivky se stanovením AQ, reobáze, chronaxie a OSD.

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů:

Vstupní vyšetření – komplexní kineziologický rozbor:

1. anamnéza:

   • důraz na mechanismus vzniku, rizikové faktory neuropatií,

2. neurologické vyšetření:

   • podrobné vyšetření všech kvalit a modalit čití, vyšetření reflexů v postižené oblasti, event. algických komplikací ve smyslu známek KRBS II,

3. elektrodiagnostika:

   • klasická elektrodiagnostika dle Erba, Duchennea a Brennera s určením motorického bodu svalu a jeho dráždivosti podle polarity diferentní elektrody,

   • moderní elektrodiagnostika dle Hoorwega a Weisse se stanovením AQ, reobáze, chronaxie a OSD (není standardně prováděna u obrn lícního nervu!),

4. funkční svalový test,
5. škálování funkce n. facialis u obrn lícního nervu,
6. goniometrie postižených segmentů,
7. zhodnocení lokomočních a manipulačních dovedností (ADL).

Kritéria vyšetření:

1. Vstupní vyšetření pacienta je zahájeno v prvním sezení.
2. Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie.
3. Vyšetření obsahují parametry získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby, stanovovat parametry pro selektivní elektrostimulaci či monitorovat měnící se stav pacienta.
4. K vyšetření je použito validních testů a měření (viz přílohy).
5. Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací.

Proces vyšetřování je kontinuální, umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu.

Postup péče

Vyšetření hodnotí:

• stupeň poškození inervace vyšetřovaných svalů,

• svalovou sílu,

• omezení aktivní a pasivní hybnosti z jiných příčin,

• výskyt senzitivního deficitu,

• event. výskyt algického stavu,

• dopad periferní parézy na lokomoční a manipulační dovednosti (ADL, funkční hodnocení postižené části těla).

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

Podle výsledků funkčního svalového testu a elektrodiagnostiky provádíme klasifikaci stupně parézy a prognózu vývoje včetně stanovení parametrů relevantní fyzioterapie (viz tabulky č. 1 a č. 2).

Tabulka č. 1: Srovnání klasifikace Seddona a Sunderlanda a prognóza úpravy funkce nervu

Tabulka č. 2: Analýza vyšetření pro jednotlivé stupně poškození periferního nervu

Cíle terapie se stanovují podle závažnosti (stupně postižení periferního nervu) a průběžně jsou upravovány podle vývoje onemocnění.

U paréz mimického svalstva v důsledku poškození lícního nervu se k objektivnímu popisu funkce mimických svalů využívá celá řada hodnoticích škál. Mezi nejvyužívanější škály pro parézu mimických svalů z postižení lícního nervu se řadí House-Brackmann facial nerve grading system a Sunnybrook facial grading system či Yanagihara grading system (Berg, 2009).

House-Brackmann facial nerve grading system je hodnoticí škála používaná k hodnocení funkce n. facialis před terapií a po terapii (Mayfield, 2010). Nejdříve byl tento test představen roku 1983 jako House facial nerve grading system, po několika modifikacích pak roku 1985 dostal dnešní jméno (Alakram & Puckree, 2010). Test obsahuje 6stupňové skórování (I až VI) a hodnotí před terapií, v průběhu terapie a po terapii přítomnost synkinéz, symetrii v obličeji, přítomnost spasmů, svalový tonus a motorickou funkci svalů (Berg, 2009).

House-Brackmann grading system se stal univerzální hodnoticí škálou využívanou v Evropě a USA (Berg, 2009).

Tabulka č. 3: House-Brackmann facial nerve grading system (Konečný, 2009)

Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění

Nedílnou součástí léčby je včasná (a průběžná) edukace pacienta o navrhované fyzioterapeutické péči, jejích možnostech, cílech, prostředcích, časovém harmonogramu, autoterapii atd.

Akutní stadium

1. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:

   • antiedematózní procedury,

   • péče o jizvy včetně fyzikální terapie (softlaser),

   • celková kondiční fyzioterapie.

2. Pacient s uzavřeným poškozením periferního nervu – řešeno konzervativně:

   • v péči ošetřujícího lékaře (viz doporučený postup pro praktické lékaře: Poranění periferního nervu),

   • možná i časná fyzioterapie s využitím facilitačních technik, trofotropních a antiedematózních procedur fyzikální terapie.

Následná péče (subakutní stadium)

A. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:

a) 3. týden (pooperační krytí odstraněno):

• pokračují antiedematózní procedury,

• specifické…