INT/10 - Diagnostika a léčba pacientů s mozkovým ischemickým infarktem a s transitorní ischemickou atakou

3.6.10

INT/10 - Diagnostika a léčba pacientů s mozkovým ischemickým infarktem a s transitorní ischemickou atakou

doc. MUDr. Michal Bar

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

Použité pojmy a zkratky:

Definice onemocnění:

Skupinu ischemických cévních mozkových příhod tvoří mozkový infarkt (dokončená ischemická CMP) a tranzitorní ischemická ataka (TIA). Mozkový infarkt (MI) je podle kritérií Světové zdravotnické organizace definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. Proto každý pacient se známkami ložiskového mozkového postižení je po tuto dobu pokládán za pacienta s diagnózou MI, až do uplynutí prvních 24 hodin, kdy je diagnóza potvrzena, nebo do okamžiku kompletního odeznění neurologického postižení v prvních 24 hodinách – v takovém případě se může jednat o TIA.

Transitorní ischemická ataka je krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku nebo sítnice s klinickými symptomy trvajícími do 24 hodin (obvykle < 1 hodina), pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu.

Z diagnostického hlediska je TIA v současnosti považována za součást skupiny ischemických CMP, se shodnými požadavky na akutní management i sekundární prevenci.

Patofyziologie:

MI je způsoben uzávěrem nebo zúžením mozkových cév s výrazným snížením průtoku krve, které vede k ischemizaci části mozkové tkáně. Zdaleka nejčastějším mechanismem je aterosklerotické zúžení nebo úplný uzávěr intrakraniální tepny, který je důsledkem embolizace z proximálně uloženého zdroje (krční tepny, aortální oblouk, srdce). Jindy může jít o uzávěr perforujících arteriol při jejich mikroangiopatii. Méně často jde o jinou významnou cévní patologii, na jejímž základě vzniká hemodynamicky podmíněný infarkt zejména při hypotenzi.

V nepříznivém případě je v důsledku nedostatečného přísunu O₂ a glukózy konečným stavem nekróza a apoptóza mozkových buněk v oblasti ischémie (těžké hypoperfúze). V případě TIA k nekróze mozkové tkáně zpravidla nedochází vlivem časné spontánní nebo farmakologické rekanalizace postižené cévy.

Klasifikace onemocnění:

Mozkový ischemický infarkt lze klasifikovat z několika hledisek.

A/ Podle etiopatogeneze (TOAST klasifikace):

• Onemocnění velkých tepen – většinou u pacientů se stenózou vnitřní karotidy nad 50 % způsobenou aterosklerózou. Kardioembolizační – mezi nejvýznamnější příčiny patří fibrilace síní, chlopenní náhrady, myxom síně, infekční endokarditida, stav po infarktu myokardu (do 4 týdnů), trombus v levé komoře nebo levé síni, akinetický segment levé komory, dilatační kardiomyopatie a další.

• Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) – ischémie v subkortikální oblasti, typicky v bazálních gangliích, thalamu či mozkovém kmeni do velikosti 1,5 cm.

• Jiná příčina – kolagenózy, vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, Moya moya, amyloidní angiopatie a další), intrakraniální žilní trombóza.

• Nezjištěná příčina.

B/ Podle postižené tepny:

• se mozkový infarkt klasifikuje na jednotlivá postižená cévní povodí (MI v povodí a. cerebri anterior, a. cerebri media, a. cerebri posterior, ve vertebrobazilární atd).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Incidence všech typů CMP je v České republice podle registru IKTA okolo 330 na 100 tisíc obyvatel za rok. Ischemické CMP tvoří 77 %, TIA 12,5 % a hemoragické CMP 12,5 %.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Péče o pacienty s CMP probíhá na pracovištích splňujících podmínky a požadavky podle platné legislativy, předpisů MZ ČR a ČLK.

Přednemocniční péči poskytuje zdravotnická záchranná služba (územní, lokální) s určeným cílovým nemocničním zařízením, vyhláškou dané technické a personální předpoklady poskytnout adekvátní přednemocniční péči pacientům s akutní CMP.

V akutní fázi probíhá nemocniční péče optimálně na JIP odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče minimálně na části lůžek 00055, na zbylých lůžkách 00057 podle vyhlášky MZ ČR č. 101/2002 Sb., jejímiž variantami jsou:

1. samostatná iktová jednotka,
2. iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP,
3. iktová lůžka v rámci víceoborové JIP.

Uvedená lůžka iktové jednotky jsou součástí iktového centra, nebo komplexního cerebrovaskulárního centra, které zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází CMP. Komplexní cerebrovaskulární centrum poskytuje kromě systémové trombolýzy pro vlastní spádovou oblast pro spolupracující iktová centra také intraarteriální trombolýzu včetně dalších endovaskulárních (mechanických) metod (včetně angioplastiky/stentování). KCC dále poskytuje pro sekundární spádovou oblast neurochirurgické a cévně chirurgické výkony. Zajišťuje také diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců.

V případě potřeby resuscitační péče je tato realizována zpravidla na oddělení ARO. Na JIP odbornosti 2I9 může být takový charakter péče poskytnut jen v těch případech, jsou-li splněna technická a personální kritéria pro ošetřovací den resuscitační péče daná vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění.

V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická atd.) a vybavené minimálně pro OD typu 00055.

Hospitalizace na iktových jednotkách snižuje mortalitu a morbiditu oproti hospitalizaci pacientů s CMP na standardních lůžkách. Cílem je tudíž hospitalizovat co nejvíce pacientů na specializovaných iktových jednotkách v rámci iktových center a komplexních iktových center.

Z iktové jednotky má být pacient přeložen na lůžka se zvýšenou ošetřovatelskou péčí, kde je prováděna další léčba a především časná intenzivní rehabilitace.

Pacienty přijaté s časovým odstupem více než 24 hodin od vzniku MI lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení, event. i na jiném nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP, s 24hodinovou konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na specializované iktové jednotce je nicméně i v těchto případech preferována.

Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.

Následná péče se realizuje optimálně v domácím prostředí, s podílem praktického lékaře, odborných lékařů (oboru neurologie a fyzioterapie, kardiologie event. interního lékařství), odborných vysokoškolských pracovníků (psychologa, logopeda), nelékařských zdravotnických pracovníků (všeobecné sestry domácí péče, fyzioterapeut, ergoterapeut) a sociálních institucí (pečovatelská služba apod.).

Odborný personál:

Personální vybavení nemocnic s iktovým případně komplexním cerebrovaskulárním centrem stanoví Věstník MZ č. 2/2010. Vedoucím lékařem je neurolog se specializovanou způsobilostí.

Technické předpoklady:

Vybavení standardního pracoviště JIP podle vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, způsobilého pro poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče na části lůžek minimálně 00055, na zbytku lůžek 00057, které je klíčovou součástí iktového centra. Bližší podmínky pro personální, technické a organizační vybavení komplexních cerebrovaskulárních a iktových center stanoví Věstník MZ ČR č. 2/2010, Péče o pacienty s cerebrovaskulárním onemocněním v České republice.

Je nezbytná nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event. nukleární medicíny), RTG a CT nebo MRI, kardiologa a internisty. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. Pro komplexní cerebrovaskulární centrum je nutná nepřetržitá dostupnost angiografie, neuroradiologických, neurochirurgických a cévně chirurgických intervencí, nepřetržitá dostupnost neurosonologického vyšetření.

Součástí iktového centra je i lůžková část zvýšené ošetřovatelské péče způsobilá pro poskytování péče o pacienty s převažující hodnotou kategorie 4 (pacienti připoutaní na lůžko), s odpovídajícím technickým a personálním vybavením, kde se pokračuje v léčbě, v časné komplexní rehabilitační péči a v diagnostice subtypu CMP.

Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky vyhlášky MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne 00001. Vhodná je dostupnost medicinálních plynů (kyslík), lineárních dávkovačů nebo infuzních pump, EKG a oxymetrů.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

Převzato s laskavým svolením autora, citace 35.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz a vstupní kritéria pacienta:

Anamnéza a klinický obraz jsou u ischemických CMP většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku jako:

• slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie, hemihypestézie i hemidysestézie),

• porucha symbolických funkcí (zejména fatická porucha),

• náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky,

• náhlá porucha ostrosti vidění, diplopie,

• amauróza, zpravidla jednostranná,

• další neurologické příznaky podle lokalizace léze.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Po příjezdu pacienta do nemocnice, musejí být provedeny následující diagnostické testy a vyšetření:

1. změření krevní tlaku,
2. změření saturace kyslíku u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách hypoxie,
3. neurologické vyšetření,
4. laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický screening a koagulace,

U kandidátů systémové trombolýzy (IVT) je třeba provést vyšetření protrombinového času (INR), aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) a počtu trombocytů,

1. CT nebo MRI mozku (ve většině případů půjde o vstupní vyšetření),
2. EKG vyšetření,
3. ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA).

Urgentnost provedení jednotlivých vyšetření je dána dobou, s jakou se pacient dostaví do nemocnice. U kandidátů trombolytické léčby musejí být vyšetření provedena do 60 minut od jejich příjezdu

Doplňkové vyšetření:

Další možná vyšetření prováděná v průběhu hospitalizace k upřesnění etiologie CMP:

1. kardiologické nebo interní vyšetření,
2. speciální sonografické vyšetření (např. detekce mikroembolizací, stanovení cerebro-vaskulární rezervní kapacity atd.),
3. vyšetření mozkových cév pomocí CT angiografie, MR angiografie či DSA,
4. vyšetření magnetickou rezonancí (jako alternativa je už v základních vyšetřeních), zejména u pacientů s TIA,
5. transthorakální a transezofageální echokardiografie,
6. Holterovo monitorování EKG a TK,
7. speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně vyšetření trombofilních stavů,
8. SPECT mozku metodou HMPAO včetně stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity,
9. elektroencefalografie, případně další elektrodiagnostika,
10. perfúzní vyšetření mozku pomocí CT nebo MR.

Léčba:

1. Přednemocniční péče

Zajišťuje ji většinou záchranná zdravotnická služba a spočívá v následujících postupech:

• zajištění vitálních funkcí, zajištění žilního přístupu,

• péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na dechovou insuficienci,

• podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mm Hg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK je doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mm Hg,

• symptomatická terapie podle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulziva atd.).

2. Nemocniční terapie

Specifická

a) Do 4,5 hodin od nástupu příznaků ischemické CMP v indikovaných případech intravenózní aplikace rtPA. V případě diagnostikované okluze bazilární tepny je možné podat systémovou trombolýzu i po 4,5hodinovém okně; rtPA se aplikuje v dávce 0,9 mg/kg; maximálně 90 mg, kdy je 10 % dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. Je doporučeno snížit TK před trombolýzou, pokud dosahuje hodnot 185/110 mm Hg nebo vyšších. Intravenózní rtPA může být užit u pacientů s epileptickými záchvaty při rozvoji iktu, pokud má neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischémii. Indikační kritéria k intravenózní aplikaci rtPA, relativní a absolutní kontraindikace jsou součástí doporučeného postupu pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2013. (citace č. 30)

1. U akutní okluze magistrální nebo mozkové arterie je během 6–8hodinového okna jako možnost volby ve specializovaných centrech doporučena endovaskulární léčba.
2. U všech pacientů s MI je indikována časná antiagregační medikace (acetylsalicylová kyselina v dávce 100 mg během 48 h nebo clopidogrel v dávce 75 mg) v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie.
3. U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je doporučena dekompresní kraniektomie v prvních 72 hodinách od vzniku CMP.
4. Dekompresní kraniektomii pro maligní hemisferální infarkt lze považovat za život zachraňující zákrok, přičemž přežívající pacienti mohou vykazovat reziduální neurologický deficit, který jim umožňuje samostatný život bez závislosti. Indikační kritéria pro dekompresní kraniektomii jsou následující: věk 18–60 let; těžký neurologický deficit (NIHSS > 15); kvantitativní porucha vědomí; ischemie přesahující polovinu povodí ACM podle CT (se současným infarktem nebo bez současného infarktu v povodí ACA nebo ACP na stejné straně), nebo objem infarktu > 145 cm³ dle MR-DWI; čas do 45 hodin (operace do 48 hodin) od vzniku příznaků.
5. Časné podání nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů není obecně v léčbě pacientů s akutním ischemickým iktem doporučeno.
   1. V současné době není žádné doporučení léčby pacientů s MI neuroprotektivy.

Obecná

1. Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce (jednotce péče o pacienty s CMP) nebo na běžném oddělení (po 72 hodinách od rozvoje iktu v případě přetrvávání významného neurologického deficitu).
2. Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest s podáním kyslíku v případě poklesu saturace O₂ pod 95 %.
3. Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání.
4. Regulace krevního tlaku – opatrné snižování arteriálního krevního tlaku (TK) u pacientů s extrémně vysokým TK (> 220/120 mm Hg) zjištěným opakovaným měřením nebo u pacientů s těžkým srdečním selháním, disekcí aorty nebo hypertenzní encefalopatií. Nízký TK sekundárně v důsledku hypovolémie nebo ve spojitosti s neurologickým zhoršením léčit objemovými expandéry.
5. Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem, při hladině cukru v krvi pod 2,8 mmol/l je doporučena intravenózní dextróza nebo infuze 10–20% glukózy.
6. Monitorování tělesné teploty, při tělesné teplotě nad 37,5 °C se podávají antipyretika (paracetamol) nebo se aplikuje fyzikální chlazení. Nutné je okamžitě pátrat po zdroji infekce a tuto léčit.
7. Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin, k náhradě tekutin v průběhu prvních 24 h je doporučen fyziologický roztok.
8. U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy se doporučuje po prodělaném MI podat nízkou dávku heparinu subkutánně nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie, přestože existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení.
9. Infekce vzniklé po MI musejí být léčeny vhodnými antibiotiky. Aspirační pneumonii lze předcházet vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou. Profylaktické podávání antibiotik není doporučeno, levofloxacin může být u pacientů s MI škodlivý.
10. Časná mobilizace pacienta po MI pomáhá předcházet četným komplikacím, včetně vzniku aspirační pneumonie, hluboké žilní trombózy a dekubitů.
11. K redukci incidence venózního tromboembolismu je doporučena časná rehabilitace.
12. Doporučuje se podávat antikonvulziva za účelem profylaxe recidiv epileptických záchvatů.
13. Preventivní podávání antikonvulziv pacientům po čerstvém MI, u kterých se dosud záchvaty nevyskytly, se nedoporučuje.
14. U každého pacienta s MI je doporučeno zhodnocení rizika pádů a u rizikových pacientů doplňkové podávání kalcia/vitamínu D. Bisfosfonáty (alendronát, etidronát a risedronát) jsou doporučeny u žen s předchozími frakturami.
15. U pacientů s močovou inkontinencí jsou doporučeny vyšetření a léčba specialistou.
16. Je doporučeno posouzení polykacích problémů. U pacientů s MI s poruchou polykání je doporučeno časné (během 48 h) zahájení výživy nazogastrickou sondou. U pacientů s MI v prvních 2 týdnech není doporučeno zvažovat výživu perkutánní enterální gastrostomií.
17. Perorální dietní doplňky jsou doporučeny jen pacientům s malnutricí bez dysfagie.
18. Zatímco posouzení kognitivního deficitu se jeví žádoucí, nejsou k dispozici dostatečné údaje k doporučení specifického léčebného postupu.
19. Je doporučeno sledovat u pacientů během hospitalizace i po propuštění výskyt deprese.
    U pacientů s depresí je doporučována nefarmakologická a farmakologická antidepresivní terapie.
20. K léčbě emoční lability po MI má být zvážena medikamentózní terapie.
21. U vybraných pacientů jsou k léčbě neuropatické bolesti po MI doporučena tricyklická antidepresiva nebo antiepileptika.
22. Ohledně užití hypotermie u pacientů s maligním vývojem mozkového infarktu nejsou dána žádná doporučení.
23. Rheologika, kortikoidy, vazodilatancia a hemodiluce nejsou u pacientů s MI indikovány.

3. Sekundární prevence iCMP nebo TIA

Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování ischemické CMP. Součástí sekundární prevence jsou následující postupy:

1. Režimová a léčebná opatření k eliminaci vaskulárních rizikových faktorů:

   • Je doporučeno, aby byl pravidelně kontrolován TK. Snižování TK je doporučeno po akutní fázi iktu, a to i u pacientů s normálními hodnotami TK.

   • Je doporučeno, aby byla pravidelně kontrolována glykémie. Je doporučeno ovlivnění DM úpravou životního stylu a individualizovanou farmakoterapií.

   • U pacientů s DM 2. typu, kteří nevyžadují inzulín, je po iktu doporučena léčba pioglitazonem.

   • U pacientů s nekardioemboligenním iktem je doporučena léčba statinem.

   • Je doporučena léčba statinem u pacientů s hyperlipidemií.

   • Je doporučen zákaz kouření cigaret.

   • Je doporučen zákaz nadměrné konzumace alkoholu.

   • Je doporučena pravidelná fyzická aktivita.

   • Je doporučena dieta s omezením soli a nasycených tuků, bohatá na ovoce, zeleninu a vlákninu.

   • Jedincům s vyšší hodnotou BMI je doporučena redukční dieta.

   • Je doporučeno, aby poruchy dýchání ve spánku jako obstrukční spánková apnoea (OSA) byly léčeny s využitím dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure breathing).

   • Je doporučeno, aby byl u pacientů s kryptogenním iktem a vysoce rizikovým patentním foramen ovale (PFO) zvážen jeho endovaskulární uzávěr.

   • Nejsou doporučeny doplňky vitamínů – antioxidantů.

   • Není doporučena hormonální substituční terapie.

2. Specifická medikamentózní léčba

   • Je doporučeno, aby byla pacientům po ischemické CMP podávána…