ORL/4 - Sinusitis

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

VDN – vedlejší dutiny nosní

CT – počítačová tomografie

SONO VDN – ultrazvukové vyšetření vedlejších dutin nosních

ORL – otorhinolaryngologie

RTG – rentgenové vyšetření

CRP – C reaktivní protein

Definice onemocnění:

Jako sinusitis je označován zánět slizniční výstelky vedlejších dutin nosních. Zánět sliznice VDN je v různém stupni přítomný téměř u každého zánětu sliznice nosní dutiny (rhinosinusitis). Většinou onemocní současně více vedlejších dutin. Sliznice v přední skupině VDN (dutina čelistní, přední čichové sklípky, dutina čelní) onemocní častěji než sliznice v zadních sklípcích čichových a dutině klínové.

Nos a vedlejší dutiny nosní jsou dokonale přizpůsobeny svým funkcím – dýchání, úpravě vdechovaného vzduchu, obranné funkci, čichu, fonaci a k úloze ve fyziognomii člověka. Vnitřní prostory nosu jsou aerodynamicky uspořádány, zvláštností nosní sliznice je kapilární řečiště a kavernózní síť, lokalizované hlavně na dolních skořepách nosních a na přední dolní části septa. Změny objemu protékající krve podstatně mění průtok vzduchu nosem, kavernózní síť slouží k výdeji tepla a sekreci v rámci klimatizace vdechovaného vzduchu. Nosní sliznice hraje významnou úlohu jak v nespecifické obraně (odsun, zřeďování, odplavení), tak ve specifické imunitní reakci (celulární i humorální). Víceřadý cylindrický epitel vystýlající nosní dutinu a vedlejší dutiny nosní je značně rezistentní vůči bakteriální infekci, ale snadněji podléhá virové infekci. Funkce nosní sliznice je složitě řízena souhrou inervace sympatické, parasympatické a senzorické. Typické příznaky rinosinusitidy vznikají jako důsledek zvýšené intenzity obranných reakcí a porušením či abnormální stimulací nervové regulace. K vazodilataci cév nosní sliznice vedou faktory nervové (podráždění parasympatiku), farmakologické (sympatolytika, beta-mimetika, kyselina nikotinová aj.), humorální (histamin, kinin, serotonin, P-substance aj.), hormonální (estrogeny, hormony štítné žlázy) a fyzikální (studený vzduch). K vazokonstrikci cév nosní sliznice vedou rovněž faktory nervové (podráždění sympatiku, sympatomimetika), farmakologické (např. angiotensin), humorální (prostaglandin E, alkalóza) a fyzikální (teplý vzduch). S dutinou nosní jsou spojeny vedlejší dutiny nosní (čelistní, čelní, čichová a klínová) tenkými ústími o průměru 1–3 mm, která se při zduření sliznice mohou snadno uzavřít. Nejvýznamněji přispívá k rozvoji sinusitidy selhání normálního transportu hlenu a snížená ventilace dutiny. Uzávěr vývodů VDN vzniká buď edémem sliznice nebo v důsledku anatomických abnormalit. Otok sliznice vývodu je podmíněn zánětlivými změnami při virové a bakteriální infekci, někdy se podílí též hyperreaktivita nosní sliznice (viz výše) a alergie. Tyto změny vedou ke stagnaci sekretu, oblenění pohybu řasinek sliznice, poklesu pH a snížení oxygenace uvnitř dutiny, což vytváří ideální živnou půdu pro růst bakterií. Akutní bakteriální sinusitida nejčastěji nasedá na virovou infekci ­ dýchacích cest. Asi 70 % případů akutní bakteriální sinusitidy u dětí i dospělých zapříčiňuje Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae. Branhamella catarrhalis způsobuje akutní sinusitidu u dětí asi ve 25 %. Méně často způsobují sinusitidu ostatní druhy streptokoků, Staphylococcus aureus, Neisseria, anaeroby, G- bakteriální kmeny a viry. Až ve 13 % je sinusitida odontogenního původu. Mykotické sinusitidy obvykle postihují nemocné se sníženou imunitou. Zhoršená nosní průchodnost a zvýšená náchylnost ke vzniku recidivujících a chronických rinitid mohou být zapříčiněny také patologickými anatomickými změnami: vybočení nosní přepážky a hrana na septu, bulózní střední skořepa, choanální atrézie apod. Při vzniku chronických rinosinusitid se dále uplatňuje chronická infekce v dýchacích a polykacích cestách (adenoidní vegetace, hypertrofie tonzil), hormonální nerovnováha, medikamentózní léčba, mukociliární dyskinézy, imunodeficity, mukoviscidóza apod. Ke vzniku sinusitidy mohou také přispět iatrogenní faktory – nazogastrická sonda, mechanická ventilace, nosní tamponáda, arteficiální oroantrální komunikace.

Klasifikace onemocnění:

Sinusitidy lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používanou klasifikací je dělení podle:

1. lokalizace a počtu postižených dutin:

   1. sinusitis maxillaris – zánět čelistní dutiny,

   2. sinusitis frontalis – zánět čelní dutiny,

   3. sinusitis ethmoidalis – zánět čichového labyrintu,

   4. sinusitis sphenoidalis – zánět klínové dutiny,

   5. pansinusitis – zánět všech VDN,

2. délky trvání:

   1. akutní – délka trvání příznaků do 3 týdnů,

   2. subakutní – délka trvání příznaků 3 týdny až 3 měsíce,

   3. chronické – délka trvání příznaků déle jak 3 měsíce.

Zánět VDN může být jednostranný nebo oboustranný.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Sinusitida patří k častým onemocněním populace, jehož výskyt se určuje jen obtížně, protože řada případů onemocnění proběhne nediagnostikováno a neléčeno. Podle amerických statistik 16 % veškeré populace prodělá sinusitidu aspoň jedenkrát ročně [1]. Uvádí se, že asi 0,5 % infektů horních cest dýchacích u dospělých osob se vyvine do klinicky zjevné a diagnostikované sinusitidy.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře, pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost, ambulance pohotovostní lékařské služby, ambulance sektorového otorhinolaryngologa, lůžkové ORL oddělení.

Odborný personál:

Diagnostiku a léčbu nemoci provádí ošetřující lékař (ORL nebo praktický). Dochází-li k rozvoji komplikace sinusitidy, podle rozsahu a závažnosti komplikace je na rozhodnutí praktického lékaře, zda předá léčbu ambulantnímu specialistovi ORL nebo po domluvě s ním na lůžkové ORL oddělení okresní nebo klinické.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Vybavení lůžkového ORL oddělení vyžaduje instrumentarium jak pro zevní, tak endoskopické přístupy na VDN a operační sál s možností podání celkové anestézie. Pro řešení komplikací sinusitid a pro revizní operace je vhodný navigační systém.

Jiné předpoklady:

Návaznost na další odbornosti – zobrazovací metody, stomatologie, oční a neurochirurgie.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Typickým příznakem akutní sinusitidy je dvoufázový průběh nemoci z nachlazení (pacient onemocní nemocí z nachlazení, začne se zlepšovat a asi po 7–14 dnech se obtíže vrací), bolest hlavy zhoršující se při předklonu (lokalizace podrobně viz tabulka), bolest zubů horní čelisti, hnisavý výtok z nosu, ztížená nosní průchodnost, porucha čichu, huhňavost, kašel, celková únava, zvýšená teplota, snížená schopnost k duševní práci (nazální aprosexie), malátnost a nedostatečná odpověď na léčbu dekongestivy. Chronické sinusitidy mají obvykle jen mírné příznaky: hlenohnisavá sekrece z nosu, macerace a ragády na kůži pod nosním vchodem, ztížená nosní průchodnost, bolest hlavy bývá občasná, nevýrazná, někdy mohou být podvečerní subfebrilie. K nejzávažnějším komplikacím sinusitid patří: očnicové, nitrolebeční, kostní a vzdálené (záněty středouší a tracheobronchitidy). U orbitocellulitidy bývá otok a zarudnutí víček, nevelká protruze bulbu při zachování hybnosti, horečka a bolesti hlavy. Diplopie, protruze bulbu, palpační bolestivost oka, chemóza spojivek, bolest hlavy a celkové zánětlivé příznaky jsou typické pro flegmónu či absces očnice. Diferenciálně diagnostiky je nutno uvažovat u posledně jmenovaných příznaků o tromboflebitidě kavernózního splavu. Dislokace očního bulbu může být zapříčiněna i mukokélou nebo pyokélou frontální dutiny. Jakákoliv sinusitida může být komplikována meningitidou, subdurálním empyémem, encefalitidou, mozkovým abscesem a trombo­ flebitidou kavernózního splavu.

 NahoruDiferenciální diagnóza

Základní symptomatologie a diferenciální diagnostika sinusitid je uvedena v tabulce 1.

C2. Vlastní proces péče

Praktický lékař:

Asi 1/2 až 3/4 pacientů s příznaky podobnými akutní bakteriální sinusitidě, kteří navštíví ordinaci praktického lékaře, bakteriální sinusitidu nemají. Proto má zásadní význam odlišení akutní sinusitidy od nespecifické akutní infekce dýchacích cest. Základem stanovení…