VŠEOB/5 - Zvětšení lymfatických uzlin

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

ALP – alkalická fosfatáza

ALT – alanin aminotransferáza

AST – aspartát aminotransferáza

CRP – C-reaktivní protein

CT – Computer Tomography (výpočetní tomografie)

EB virus – virus Epstein-Barrové

FW – sedimentace erytrocytů

GGT – gamaglutamyltransferáza

HIV – virus lidské imunodeficience

LD – laktát dehydrogenáza

MR – magnetická rezonance

PET – pozitronová emisní tomografie

 NahoruFyziologické velikosti lymfatických uzlin:

Obecně uznávaný rozměr uzliny, který se osvědčil v odlišení patologické od fyziologické uzliny, do 15 mm. Otázkou zásadního významu je však, v jaké lokalizaci se mírně zvětšené uzliny nacházejí. Na krku a v nadklíčku do velikosti 10 mm, v axilách a ingvinách do velikosti 15 mm, uzliny musí být volné, měkké a nebolestivé na palpaci.

Při vyšetřování uzlin pohmatem se dále hodnotí jejich konzistence. Rozlišujeme konzistenci měkkou, elastickou a tvrdou. Uzliny zvětšené při akutním zánětu jsou obvykle měkké a většinou bolestivé při palpaci. Uzliny maligních lymfomů jsou obvykle středě tvrdé (elastické), uzliny zvětšené na podkladě metastáz karcinomů, případně na podkladě lymfogranulomu, jsou obvykle tvrdé.

Patologicky zvětšené uzliny mohou být navzájem srostlé, v tom případě se hovoří o paketech uzlin. Pokud jsou srostlé se spodinou či s kůží, je výsledkem jejich omezená či vymizelá pohyblivost proti spodině a proti kůži.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Incidence problému lymfadenopatie není statisticky zdokumentována.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře a následně pracoviště dle symptomů modifikujících další proces péče: interna, chirurgie, onkologie, infekční.

Odborný personál:

Praktický lékař, specialisté v oborech dle indikovaného následného procesu péče.

 NahoruTechnické předpoklady:

Pracoviště praktického lékaře a následně pracoviště se specializací dle procesu péče.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Symptomy způsobené maligně zvětšenými uzlinami:

 Nahoru1. Systémové příznaky

Za klasické systémové příznaky (mediované cytokiny) maligního zvětšení uzlin se považuje úbytek hmotnosti (>10 % původní hmotnosti za 6 měsíců), neinfekční teploty a noční pocení. Pokud pacient udává některý z těchto příznaků, je nutno nejen palpačně vyšetřit jeho uzliny, ale také zobrazit intratorakální a intraabdominální uzliny (RTG, UZ, CT vyšetření).

 Nahoru2. Příznaky z lokální expanze

1. Zvětšení mediastinální uzliny

   Projevuje se až při jejich značné velikosti necharakterickými příznaky. Pacienti s výraznou mediastinální lymfadenopatií si často stěžují na nejasný pocit tlaku na hrudníku, na dráždivý kašel, méně často i na polykací potíže. Následuje otok krku, obličeje a bolesti hlavy z útlaku horní duté žíly. Tachykardie, poruchy rytmu nebo pokles tlaku nejsou časté, jsou projevem prorůstání maligní tkáně do perikardu. Tito pacienti jsou ohroženi srdeční tamponádou. Při rozvinutém syndromu horní duté žíly bývají přítomny trombózy v jejich přítocích (v. subclavia, v. jugularis interna)

2. Zvětšení intraabdominálních uzlin

   Příznaky intraabdominální lymfadenopatie mohou být jak akutní, tak chronické. Někdy se projeví jako postupně narůstající potíže v dutině břišní, jindy způsobí akutní břišní příhodu z plného zdraví. Objem břišní dutiny se může volně zvětšovat, takže postupně se zvětšující uzliny v dutině břišní či v retroperitoneu se klinicky projeví až tehdy, když naruší pasáž střevem nebo zamezí odtoku moče z ledviny tlakem na ureter, případně při tlaku na duktus choledochu obstrukční ikterus. Vzácně pak u nádorového zvětšení uzlin v retroperitoneu může dojít k usuraci obratlů bederní páteře, osteolýze, kompresním frakturám obratlů a úporným bolestem zad.

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

Pacient s patologickou velikostí uzlin.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruPrůkaz zvětšených uzlin:

Periferní uzliny se obvykle hodnotí pohmatem. Větší senzitivu než pohmat má však sonografické vyšetření periferních uzlin, které může zobrazit uzliny, které nejsou hmatné. Zvětšené uzliny v dutině břišní lze prokázat sonograficky a zobrazením metodou CT nebo MR. Hrubé zvětšení uzlin v mediastinu prokáže rentgenový snímek, citlivější je opět CT nebo MR zobrazení. Postižení zánětlivé od nádorového může oddiferencovat vyšetření PET.

 NahoruDiferenciální diagnóza:

Lokalizované či generalizované zvětšení uzlin může způsobit značný počet nemocí. Počet relativně častých příčin lymfadenopatie je relativně omezen na následující příčiny:

• Zánětlivý proces drénovaný do zvětšené uzliny.

• Infekční choroby způsobující lymfadenopatii, nejčastější z nich uvádí tabulka 1.

• Metastázy karcinomů nebo zvětšení uzlin způsobené maligní lymfoproliferativní či jinou hematoonkologickou chorobou.

Tabulka 1: Nejčastější infekční choroby pravidelně provázené lymfadenopatií

Ve velké většině případů lze příčinu lymfadenopatie zařadit do jednoho ze tří uvedených bodů. U ojedinělých pacientů však příčina lymfadenopatie není zařaditelné do výše uvedených tří skupin. Pak je nutno diferencovat z mnohem širší škály chorob, které uvádí tabulka 1 v příloze.

Lokalizace zvětšené uzliny však také může pomoci v diferenciální diagnóze, jak o tom informuje tabulka 2 v příloze.

 NahoruZásady diagnostického postupu:

Zásadní otázkou pro lékaře, který u svého pacienta diagnostikoval zvětšené uzliny, je, kdy zahájit rozsáhlé a komplikované vyšetřování zvětšených uzlin a kdy se spokojit s pouhými pravidelnými kontrolami, neboli kdy je lymfadenopatie spojena s benigním, samoodeznívajícím onemocněním a kdy lymfadenopatie signalizuje maligní, nebo jiné závažné onemocnění vyžadující léčbu. Jednoznačné a do všech podrobností vypracované schéma, které by tuto otázku zodpovědělo za lékaře, nemůžeme předložit. V následujících odstavcích se pouze pokusíme nastínit skutečnosti, které lékař musí vzít v úvahu při stanovení dalšího postupu. Lékař musí přihlédnout k věku pacienta, trvání generalizované či ložiskové lymfadenopatie, případné splenomegalii a k celkovým symptomům včetně teploty. Základem, od něhož se odvíjí další postup, jsou běžná laboratorní vyšetření: krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, a to jak strojový, tak mikroskopický, parametry zánětu (FW, CRP, fibrinogen), jaterní enzymy (AST, ALT, ALP, GGT a LD). Tato vyšetření mohou přinést určitou informaci, pokud nabývají patologických hodnot, nutno podtrhnout, že zcela normální hodnoty nevylučují přítomnost maligního onemocnění infiltrujícího uzliny.

 Nahoru1. Věk pacienta

Věk pacienta výrazně určuje pravděpodobnost maligní nebo infekční lymfadenopatie.

Lymfoproliferativní choroby lze očekávat ve všech věkových kategoriích. Generalizovaná lymfadenopatie, odpovídající nízce agresivním lymfomům, je častější u starších pacientů. Mladší pacienti mívají spíše agresivní typy lymfomů, které se projevují větší a často lokalizovanou lymfadenopatií.

Lymfadenopatie způsobená metastázami karcinomů je nejčastější u pacientů starších 50 let.

Infekční příčiny lymfadenopatie jsou nejčastější příčinou lymfadenopatie u mladých pacientů. U nich je velmi důležité pečlivé vyloučení mononukleózy či jiné infekce, neboť tyto lymfatické uzliny mohou být omylem zhodnoceny jako maligní Hodgkinův nebo nehodgkinský lymfom.

 Nahoru2. Velikost, lokalizace a trvání lymfadenopatie

Velikost, lokalizace, anamnestická informace o době vzniku lymfadenopatie jsou dalšími orientačními body pro rozhodnutí o nutnosti exstirpace uzliny. Stanovit přesnou diskriminační velikost uzliny,…