Mgr. Ing. Zdeňka Kůsová, JUDr. Magda Václavíková
NahoruI. Úvod
Vyhledá-li pacient pomoc ve zdravotnickém zařízení, právo jednak požaduje po zdravotnících, aby mu poskytli kvalifikovanou péči z medicínského hlediska, jednak jim stanoví též povinnost předem informovat pacienta o všech plánovaných úkonech a vyžádat si jeho souhlas.
V současnosti je oblast informovaného souhlasu a s tím spojeného práva pacienta být poučen o plánovaném zákroku jednou z nejčastěji diskutovaných oblastí medicínského práva.
Zde se nejvíce projevuje změna v chápání vztahu mezi lékařem a pacientem z paternalistického typu, kdy pacient byl pouhým pasivním příjemcem lékařské péče, na moderní, kooperativní typ, kdy se pacient na volbě péče spolupodílí a bez jeho vůle nemůže být žádný zákrok proveden.
Mnozí kritici napadají tyto nové právní zásahy jako narušení vztahu důvěry mezi lékařem a pacientem a jeho nahrazení neosobním vztahem klienta a poskytovatele služby.
Je otázkou, zda je právo informovaného souhlasu příčinou narušení vztahu důvěry nebo jeho důsledkem; tvrdí se, že práva pacientů obecně vznikla jako reakce na stále více neosobní, technický charakter poskytování medicínské péče. V každém případě je institut informovaného souhlasu se zákrokem skutečností, která je nyní v našem právním řádu pevně zakotvena.
Nejdůležitějšími prameny práva informovaného souhlasu jsou:
a) Úmluva o lidských právech a biomedicíně, publikovaná pod č. 96/2001 Sb. m. s., zejména články 5 až 9; tato úmluva obsahuje základní úpravu informovaného souhlasu, ze které další předpisy vycházejí. Vzhledem k tomu, že Úmluva o biomedicíně (dále jen Úmluva) spadá pod režim čl. 10 Ústavy, má přednost před zákonem a je přímo aplikovatelná,
b) zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ("ZZS"), zejména § 28 a násl. a zejména pak § 34,
c) zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník ("NOZ"), § 93 a násl.,
d) vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění.
Pro některá medicínská odvětví je informovaný souhlas definován specificky, se zpřísněnými zárukami, například pro oblast:
a) asistované reprodukce (zákon č. 373/2011 Sb.),
b) sterilizace (zákon č. 373/2011 Sb.),
c) transplantací (zákon č. 285/2002 Sb.) apod.
Důležitým předpisem s přímou i podpůrnou platností pro oblast informovaného souhlasu je též zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, který v § 93 a násl. přímo stanovuje pravidla zásahu do integrity a dále upravuje:
a) náležitosti souhlasu jakožto právního jednání a
b) odpovědnost za protiprávní provedení zákroku bez řádného souhlasu pacienta.
Obecně tedy v otázkách souhlasu se zdravotními službami, které nejsou upraveny jinými speciálními předpisy, stojí v současné době bok po boku zákon o zdravotních službách a občanský zákoník (ten nově obsahuje vlastní úpravu zásahů do integrity). Na rozdíl od předchozího občanského zákoníku, tj. zákona č. 40/1964 Sb., totiž upravuje nyní platný občanský zákoník mnohé právní vztahy týkající se vzájemných práv a povinností poskytovatelů zdravotních služeb a pacientů, případně osob pacientům blízkých. Tento duplicitní stav je nutno řešit výkladovým pravidlem, podle něhož pravidlo speciální "ruší" pravidlo obecné. Zákon o zdravotních službách ve většině situací obsahuje pravidla speciální, a proto se jeho text zpravidla použije přednostně. Tuto skutečnost potvrzuje přímo § 9 odst. 2 NOZ, podle kterého soukromá práva a povinnosti osobní a majetkové povahy se řídí občanským zákoníkem v tom rozsahu, v jakém je neupravují jiné právní předpisy. Na druhou stranu mohou nastat situace, v nichž přesnější úpravu obsahuje občanský zákoník, a může se proto stát, že pravidlo obsažené v jeho textu se použije přednostně před pravidlem ze zákona o zdravotních službách (viz níže). Vzájemný vztah těchto předpisů je proto nutno řešit nikoliv paušálně, ale v individuálních situacích.
NahoruII. Pojem souhlasu
Úmluva o biomedicíně stanoví v § 5, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Z toho lze dovodit pravidlo, že bez souhlasu není možno zákrok provést, zákrok nekrytý souhlasem je tedy nezákonný.
Pokud by tedy kdokoliv prováděl jakýkoliv zákrok na lidském těle bez informovaného souhlasu a proti vůli ošetřovaného kromě případů, kdy toto umožňuje zákon, vystavoval by se nebezpečí trestní odpovědnosti pro trestný čin omezení osobní svobody.
Dále pak v případě hospitalizace pacienta bez jeho informovaného souhlasu, a to bez splnění zákonných podmínek k hospitalizaci bez souhlasu a bez hlášení této hospitalizace soudu by v úvahu připadal trestný čin zbavení osobní svobody.
Kdyby byl pacient poskytovatelem zdravotní služby uveden v omyl a vyslovil by souhlas s určitým postupem na základě tohoto omylu, přičemž při zákroku by byly provedeny ještě další výkony, se kterými nevyslovil tento pacient souhlas, mohlo by se jednat o trestný čin poškození cizích práv.
Pakliže by bylo provedení zdravotních výkonů v rozporu s informovaným souhlasem pacienta, připadala by v úvahu také žaloba na ochranu osobnosti pro porušení přirozených lidských práv, včetně nároku na náhradu nemajetkové újmy.
Samotný informovaný souhlas však nemá jednotně předepsanou žádnou formu, může být tedy učiněn písemně či ústně, případně jiným jednáním, kterým pacient projevuje nepřímo svou vůli dát souhlas k zákroku – záleží na konkrétní situaci a textu zákona, který se k ní váže.
Podle § 45 odst. 2 písm. h) ZZS je však každý poskytovatel zdravotních služeb povinen zpracovat seznam zdravotních služeb, k jejichž poskytnutí je vyžadován písemný souhlas; to neplatí pro poskytovatele zdravotnické záchranné služby, zdravotnické dopravní služby, přepravy pacientů neodkladné péče, záchytné služby a lékárenské péče. Nesplnění této povinnosti je přestupkem dle § 117 odst. 2 písm. b) ZZS a podle § 117 odst. 4 písm. e) ZZS lze tento přestupek uložit poskytovateli zdravotních služeb pokutu až do 100 000 Kč.
Dle § 2638 odst. 1 NOZ věty druhé, žádá-li o to ošetřovaný, podá mu poskytovatel vysvětlení v písemné formě. To znamená, že pokud to pacient požaduje, tak i v případech, ve kterých poskytovatel zdravotní služby nevyžaduje informovaný souhlas v písemné formě, musí tento poskytovatel pacientovi vyhovět a poskytnout mu písemně poučení o zamýšleném vyšetření, navrhované péči o zdraví a pacientově zdravotním stavu.
O podání informace pacientovi, a to i tehdy, není-li pořizován informovaný souhlas písemně, je nutné vždy provést záznam do zdravotnické dokumentace, ve kterém musí být uvedeno, který zdravotnický pracovník a kdy informace pacientovi podal a zdali pacient s příslušnými zdravotními výkony a poskytnutím příslušných zdravotních služeb souhlasí.
Ustanovení § 34 odst. 2 ZZS pak stanoví, že písemná forma souhlasu se vyžaduje, pokud tak stanoví jiný právní předpis nebo pokud tak s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb určí poskytovatel. Písemnou formu musí podle něj vždy mít souhlas s hospitalizací.
Podle § 96 NOZ, který je v této situaci výjimečně speciálním předpisem k zákonu o zdravotních službách, je vyžadována písemná forma informovaného souhlasu k zásahu do integrity člověka, má-li být oddělena část těla, která se již neobnoví. Byť jsme se v minulosti s takto explicitním textem zákona nesetkali, operativní a obdobné zákroky, při nichž byla pacientům odstraněna část těla, byly v praxi běžně vykonávány na základě písemného souhlasu (minimálně pro jeho důkazní účely). Podle tohoto ustanovení vyžaduje písemnou formu také i souhlas k lékařskému pokusu na člověku nebo zákroku, který zdravotní stav člověka nevyžaduje, tedy zpravidla k zákrokům kosmetické povahy (to neplatí, jedná-li se o kosmetické zákroky nezanechávající trvalé nebo závažné následky).
Písemnou formu dále pro zákroky upravené v jejich textu zpravidla vyžadují zákon o specifických zdravotních službách, transplantační zákon a de facto také zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství.
Souhlas s velmi jednoduchými zákroky naopak může být poskytnut například pouhým gestem, ze kterého nepochybně vyplývá vůle pacienta zákroku se podrobit.
Např. pacient tím, že nastaví ruku, dává konkludentně souhlas ke změření tlaku; tím, že otevře ústa u zubního lékaře k vyšetření ústní dutiny, projeví svůj souhlas s provedením vyšetření apod. Na druhou stranu by tento konkludentní souhlas sám o sobě neměl být dostačující k zákroku zubního lékaře, který spočívá ve vytrhnutí zubu. Pokud však zubní lékař pacienta poučí, že je s ohledem na provedené vyšetření nutné vytrhnutí zubu, a pacient v reakci na to otevře ústa, lze takový projev vůle pokládat za informovaný souhlas s vytrhnutím zubu. Vždy je tedy nutné vycházet z kontextu a vykládat jednání pacienta v souvislosti s tím, co mu zdravotník právě sdělil nebo jaký navrhl léčebný postup.
Písemná forma musí být též zachována u negativních reversů – nesouhlasu s poskytováním zdravotních služeb, a to i v případě, kdy pro souhlas s poskytnutím odmítané zdravotní služby není předepsána písemná forma. Totéž neplatí o odvolání souhlasu uděleného písemně, který lze odvolat v jakékoliv formě. Ve vztahu k poskytování zdravotních služeb toto pravidlo neplyne z § 97 odst. 1 NOZ, jenž o něm explicitně hovoří, ale je nutno jej interpretovat z § 34 odst. 5 ZZS, který se použije přednostně a implicitně tuto možnost rovněž připouští.
Vzhledem k tomu, že absence informovaného souhlasu činí provedený zákrok protiprávním, doporučuje se písemný souhlas u jakéhokoliv složitějšího zákroku, a to zejména z důvodů forenzních, i když by na něj snad výše uvedená úprava nedopadala.
Informovaný souhlas není okolností vylučující protiprávnost, spíše jednou z podmínek zákroku provedeného v souladu s právem. Pokud je zákrok spojen s nějakými známými riziky, která nelze ani při provedení zákroku lege artis vyloučit, pacient je o těchto rizicích řádně poučen a se zákrokem souhlasí, zbavuje tím poskytovatele zdravotních služeb odpovědnosti, pokud tato rizika nastanou.
V takovém případě pacient nemůže být v případném sporu s poskytovatelem zdravotních služeb úspěšný. Naopak pokud poskytovatel provede zákrok bez souhlasu, souhlas není prokazatelný, případně pokud byla některá rizika zamlčena, pacient na sebe tíži případných komplikací nepřevzal. V takovém případě poskytovatel zdravotních služeb odpovídá i za nepříznivý následek lege artis provedeného zákroku.
Stejná pravidla platí i v případě tzv. negativního reversu, tedy informovaného odmítnutí péče. Pokud právně způsobilý pacient odmítne potřebný zákrok, přestože byl důsledně a opakovaně poučen o zdravotním stavu, potřebě zákrok podstoupit a rizicích spojených s jeho nepodstoupením, lékař neodpovídá za následky této volby pacienta.
To je druhá strana pacientovy autonomie – nejde jen o svobodu rozhodnout, ale též o nutnost nést následky svého rozhodnutí.
Současně je důležité si uvědomit, že pacient nemůže dopředu platně zbavit lékaře či poskytovatele zdravotních služeb odpovědnosti za případné pochybení.
V zahraničí i v českých podmínkách jsme se setkali s tím, že pacienti podepisují ve formulářích souhlasu s hospitalizací různá prohlášení typu "beru na vědomí, že nemocnice nenese odpovědnost za případný úraz", "souhlasím s tím, že veškerou odpovědnost nesu sám", "tímto zbavuji nemocnici veškeré odpovědnosti", nebo "veškeré nároky z odpovědnosti za škodu na zdraví se zavazuji řešit výhradně mimosoudně".
Tato prohlášení zpravidla nemají žádný právní význam, neboť pacient se nemůže předem vzdát nároku, který mu teprve vznikne, resp. vyloučit předem platnost ustanovení zákona zabývajících se odpovědností za újmu na zdraví a povinností k její náhradě. Taková ustanovení ve formulářích lze považovat za neetická, protože ač nemají žádnou právní závaznost, mohou pacienta jakožto právního laika uvést v omyl, a tím mu způsobit újmu na právech.
Pokud je zákrok učiněn nikoliv v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, možnost pacienta domáhat se náhrady škody pak není vyloučena, a to ani tehdy, pokud výsledkem je poškození zdraví, které bylo uvedeno v poučení jako možné riziko zákroku a pacient s tímto rizikem vyslovil souhlas.
Tím, že toto poškození vzniklo jednáním v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, poskytovatel zdravotních služeb není zbaven povinnosti k náhradě majetkové i nemajetkové újmy způsobené takovým zákrokem. Souhlas pacienta tedy není, striktně vzato, okolností vylučující protiprávnost, ale spíše jednou z podmínek zákonnosti zákroku.
Souhlas musí být, stejně jako každý jiný projev vůle, dán svobodně a vážně, určitě a srozumitelně. Souhlas proto není platný, pokud je vůle pacienta jakkoliv ovlivněna. Takovým ovlivněním vůle může být například nátlak rodiny, aby pacient zákrok podstoupil, či přílišné přesvědčování ze strany lékaře či personálu nemocnice.
Vůle pacienta může být dále ovlivněna léčivy, která pacient užívá, nebo která mu byla aplikována…
