Komunikace se zdravotními pojišťovnami

41

Komunikace se zdravotními pojišťovnami

JUDr. Magda Václavíková, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

 NahoruI. Poskytovatelé zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny

Současné české zdravotnictví je postaveno na modelu veřejného zdravotního pojištění. Mezi jeho nejvýznamnější rysy, které vyplývají z ústavních předpisů a ze zákonů, lze zařadit následující:

• oddělení veřejného zdravotního pojištění od přímé státní správy; převážnou většinu prostředků na zdravotní péči vybírají a spravují veřejnoprávní zdravotní pojišťovny, organizačně oddělené od státu,

• pluralita veřejných pojišťoven; náš model zdravotnictví vychází z existence více pojišťoven soutěžících o přízeň občanů-pojištěnců, kteří mají právo volby kterékoliv zdravotní pojišťovny,

• solidarita a rovnost v přístupu; všechny osoby s trvalým pobytem v České republice jsou pojištěnci systému veřejného pojištění, podílejí se na něm za rovných podmínek, při volbě lékaře a poskytovatele zdravotních služeb ani při rozhodování o péči by neměl být pacient diskriminován na základě svého majetkového či sociálního postavení, místa bydliště, věku, rasy, přesvědčení apod.,

• oddělení rolí pojišťovny a poskytovatele; zdravotní pojišťovny neprovozují svá vlastní zdravotnická zařízení, péči o své pojištěnce zajišťují cestou smluv s nezávislými poskytovateli zdravotních služeb, kteří jim organizačně nepodléhají.

 NahoruII. Postavení zdravotních pojišťoven

Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) je zřízena zvláštním zákonem č. 551/1991 Sb. Ostatní, tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, se zřizují na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách.

Zdravotní pojišťovny jsou právnickými osobami, v právních vztazích vystupují svým jménem a na vlastní odpovědnost. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny se ze zákona zapisují do obchodního rejstříku, jsou tedy podnikateli ve smyslu § 420 a násl. NOZ. Byť tyto pojišťovny mají zákonem zakázáno podnikat s prostředky plynoucími ze zdravotního pojištění, ve smyslu obchodněprávní teorie mají obchodní závod, a vztahují se na ně tedy ustanovení občanského zákoníku o obchodním závodě.

Zdravotní pojišťovny jsou veřejné instituce hospodařící s veřejnými prostředky. To v minulosti konstatovaly soudy ve správním soudnictví. Tento fakt je velmi důležitý zejména z hlediska kontroly nad tím, jak pojišťovny vynakládají svěřené prostředky z pojistného. Protože jsou zdravotní pojišťovny veřejnými institucemi, vztahuje se na ně v plné míře zákon č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Díky tomu má právo každý, např. pojištěnec či soukromý lékař, požadovat po pojišťovně jakékoliv informace vztahující se k její působnosti.

Často kritizovaným jevem je to, že pojišťovny alokují finance do různých segmentů péče, do různých regionů či jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb nerovnoměrně. Žádosti o informace podle zákona č. 106/1999 Sb. mohou být jak pro pojištěnce, tak pro poskytovatele zdravotních služeb důležitým nástrojem k odstraňování bezdůvodné diskriminace. Pojištěnce by například mělo zajímat, jaká je časová a místní dostupnost akutní péče či specializovaných vyšetření v jejich okrese v porovnání s jinými regiony či jaké prostředky jsou vynakládány na jejich onemocnění v porovnání s náklady na léčbu jiných diagnóz. Poskytovatele zdravotních služeb by zase mohlo zajímat srovnání úhrad poskytovaných jim v porovnání s průměrnou a nejvyšší úhradou za daný zákrok v rámci republiky, nastavení paušálů a historických limitů v porovnání s ostatními srovnatelnými zařízeními či při odmítnutí uzavření smlouvy na nějaký druh péče pro dostatečně naplněnou kapacitu porovnání hustoty sítě v různých regionech.

Zdravotní pojišťovny soutěží (alespoň teoreticky) nabídkou svých služeb o přízeň pojištěnců. Jejich jednání též ovlivňuje trh zdravotních služeb, v jehož rámci dochází k hospodářské soutěži mezi zdravotnickými zařízeními. Jednání zdravotních pojišťoven by tedy mělo podléhat též právu hospodářské soutěže (zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže, příslušné předpisy evropského soutěžního práva), a předpisům na ochranu proti nekalé soutěži (§ 2976 a násl. NOZ), a to i bez ohledu na deklarovaný veřejnoprávní status pojišťoven. Jakékoliv nekalosoutěžní jednání nebo omezování hospodářské soutěže ze strany pojišťoven by tedy mělo být postižitelné.

Z hlediska poskytovatelů zdravotních služeb je patrně největším ohrožením zneužití dominantního postavení ze strany pojišťovny, která má v daném regionu nebo celorepublikově sama či při jednání ve shodě s jinými takovou tržní sílu, která jí umožňuje jednat nezávisle na ostatních soutěžitelích. Podle § 11 zákona č. 143/2001 Sb. je zneužíváním dominantního postavení například přímé nebo nepřímé vynucování nepřiměřených podmínek ve smlouvách s jinými účastníky trhu, zvláště vynucování plnění, které je v době uzavření smlouvy v nápadném nepoměru k poskytovanému protiplnění, nebo uplatňování rozdílných podmínek při shodném nebo srovnatelném plnění vůči jednotlivým účastníkům trhu, jimiž jsou tito účastníci v hospodářské soutěži znevýhodňováni. Vztahy mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami jsou teoreticky dobrovolnými smlouvami dvou nezávislých subjektů; fakticky však zejména pro malé poskytovatele zdravotních služeb může být likvidační, nepodaří-li se jim uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb s majoritní pojišťovnou. Může tak dojít k situaci, kdy jsou tito poskytovatelé zdravotních služeb nuceni akceptovat podmínky, které jsou pro ně významně nevýhodné. Aplikace práva hospodářské soutěže na oblast zdravotního pojištění a zdravotních služeb zatím byla spíše kusá a z hlediska příslušných orgánů zdrženlivá, lze se však domnívat, že právní i faktický vývoj množství a význam tohoto typu sporů se zvýší.

Zdravotní pojišťovny mají ze zákona zakázáno provozovat zdravotnická zařízení. Český zdravotnický systém tedy plně zastává princip tzv. purchaser – provider split, tedy oddělení rolí toho, kdo péči nakupuje, od toho, kdo péči poskytuje. V minulosti se diskutovalo o vertikální integraci péče, tedy o vlastnickém či organizačním propojení pojišťovny s poskytovateli zdravotních služeb (zdravotnickými zařízeními či celými řetězci) do jednoho subjektu. Jde o řešení v některých státech s úspěchem využívané, ale též kritizované; v České republice je v každém případě v současnosti nepřípustné, nedojde-li ke změně příslušné legislativy.

Plného oddělení role zdravotních fondů od role poskytovatelů zdravotních služeb v moderní historii českého zdravotnictví nebylo dosaženo nikdy, v různých obdobích se měnila jen míra "svobody" poskytovatelů zdravotních služeb.

Předrevoluční systém státního zdravotnictví byl založen na plné kontrole nad činností poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotníků ze strany státu; zjednodušeně řečeno, stát současně shromažďoval daňovou cestou prostředky na zdravotní zabezpečení, vlastnil zdravotnická zařízení, zaměstnával zdravotnické pracovníky, řídil alokaci vybraných prostředků a cestou interních pokynů určoval, jak má být péče jaké kvalitativní úrovně přidělována kterým skupinám občanů.

V relativně krátkém období v první polovině 90. let došlo k výraznému snížení míry kontroly, k oddělení zdravotních pojišťoven od státu a zdravotnická zařízení získala značnou míru nezávislosti, zejména v souvislosti se systémem úhrady za výkon. Došlo k rozvoji nestátních poskytovatelů zdravotních služeb, modernizaci přístrojového vybavení zdravotnických zařízení, zavádění nových diagnostických a terapeutických postupů, ale též ke zvýšení finanční zátěže, která v krajních případech vedla až k zániku některých zdravotních pojišťoven.

V reakci na to schválil Parlament zákon č. 48/1997 Sb., ZoVZP, který byl zpočátku míněn jako provizorní, dodnes však nebyl nahrazen (zato byl však během své účinnosti dosud více než devadesátkrát novelizován). Tento zákon zakotvil možnost paušálních úhrad péče, uplatnění historického limitu na úhrady, jakož i další mechanismy, které nutně ovlivňují rozhodování zdravotníků a zdravotnických manažerů ohledně toho, co mohou svým pacientům poskytnout. Míra této regulace, zejména v návaznosti na vyhlášky Ministerstva zdravotnictví vydávané v návaznosti na § 17 ZoVZP spíše vzrůstá.

 NahoruIII. Postavení poskytovatelů zdravotních služeb

Pro účely této kapitoly je zapotřebí porozumět rozdílu mezi smluvními a nesmluvními poskytovateli zdravotních služeb. V praxi se toto dělení často mylně zaměňuje s rozdělením na poskytovatele soukromé a veřejné, kdy se těmi "soukromými" obvykle rozumějí kliniky zaměřené na přímo platící klientelu (kliniky estetické chirurgie, kliniky zaměřené na cizince), čímž pojem "soukromý" poskytovatel zdravotních služeb jako by splýval s pojmem "nesmluvního" poskytovatele, mimo rámec veřejného zdravotního pojištění.

Poskytovatelé zdravotních služeb mohou mít různé právní formy – mohou být obchodními společnostmi (spol. s r. o., akciová společnost), mohou být příspěvkovými organizacemi, může jít o zdravotníka – fyzickou osobu samostatně výdělečně činnou. To, zda některá zdravotní pojišťovna či všechny pojišťovny uzavřou s poskytovatelem zdravotních služeb smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, nezávisí na jeho právní formě. Nestátní poskytovatel ve formě s. r. o. se soukromým vlastníkem, provozovaný za účelem zisku, může být tedy "smluvním zdravotnickým zařízením" a participovat v systému veřejného zdravotního pojištění stejně jako třeba fakultní nemocnice – příspěvková organizace.

Je samozřejmě možné, aby tentýž poskytovatel zdravotních služeb byl smluvním partnerem jedné pojišťovny, avšak v postavení poskytovatele nesmluvního ve vztahu k pojišťovně jiné. To bude mít vliv na práva pojištěnců přicházejících k tomuto poskytovateli jako pacientů, podle toho, u které pojišťovny je konkrétní pojištěnec registrován.

V současném právu není zakotvena povinnost zdravotních pojišťoven uzavřít smlouvy s každým poskytovatelem zdravotních služeb, který o to požádá. Při uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb by však zdravotní pojišťovny neměly postupovat zcela podle libovůle.

Především mají zákonnou povinnost nasmlouvat péči tak, aby pro jejich pojištěnce byla dostupná z hlediska místního i časového, v patřičném rozsahu a kvalitě. Dále by nemělo docházet k situacím, kdy bez dobrého důvodu zdravotní pojišťovna vytvoří rozdílné smluvní podmínky poskytovatelům poskytujícím v zásadě podobné služby, či v konkrétním regionu odmítne uzavřít smlouvu s dalším poskytovatelem s odkazem na dostatečnost stávající sítě, je-li tento argument zpochybnitelný porovnáním s tvorbou sítě v jiných regionech, nenaplněnou skutečnou potřebou pacientů apod.

Nicméně i nesmluvní poskytovatelé zdravotních služeb mají za určitých okolností vymezených zákonem právo na úhradu poskytnuté péče od příslušné zdravotní pojišťovny. Smlouva s konkrétní pojišťovnou se výjimečně nevyžaduje při úhradě nutné a neodkladné zdravotní péče, při úhradě zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby, výkonu trestu odnětí svobody, výkonu zabezpečovací detence nebo pojištěncům, kteří jsou dětmi, které má matka u sebe ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody, poskytovatelem určeným Vězeňskou službou (v těchto případech je zároveň omezeno právo pacienta na svobodnou volbu lékaře), a dále při úhradě zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které je…